PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

KECAMATAN KAJEN
DESA KEBONAGUNG
Jl. Bahureksa (Kajen-Kesesi) No.1 Kebonagung-Kajen Email: pelayanan@kebonagung.desa.id
Kode Pos: 51161

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 145/24/Ds.21/XI/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kebonagung Kecamatan Kajen
Kabupaten Pekalongan Provinsi Jawa Tengah menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama Lengkap : IMAM ADI NUGROHO

2. NIK / No KTP : 3326081803830002
3. Tempat/Tanggal Lahir : Pekalongan, 18 Maret 1983
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Islam
6. Status : Belum Kawin
7. Pekerjaan : Tukang Parkir
8. Kewarganegaraan : Indonesia
9. Alamat/Tempat Tinggal : Dusun Mekar Agung RT .002 RW .008 Desa
Kebonagung Kecamatan Kajen Kabupaten
Pekalongan.

Orang tersebut di atas adalah benar-benar warga kami yang berdomisili Dusun Mekar
Agung RT .002 RW .008 Desa Kebonagung Kecamatan Kajen Kabupaten Pekalongan.

Surat Keterangan ini dibuat untuk Keperluan : ==Untuk Mengambil Bantuan Sosial
di BRI ==.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Kebonagung, 02 Oktober 2020

Kepala Desa Kebonagung

ANDI KRISTIYANTO. SE