PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

KECAMATAN KAJEN
DESA KEBONAGUNG
Jl. Bahureksa (Kajen-Kesesi) No.1 Kebonagung-Kajen Email:
pelayanan@kebonagung.desa.id Kode Pos: 51161

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA

Nomor : 145/04/DS.21/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Ayah :Slamet
Tempat, tanggallahir :Klaten, 17 Maret 1972
Agama :Islam
Pekerjaan :Pedagang
Status Perkawinan :Kawin
Alamat :Dk. Mekar Agung Ds. Kebonagung Rt 02/Rw 08
Kec. Kajen Kab. Pekalongan
2. Nama Ibu :Rokhyati
Tempat, tanggallahir :Pekalongan, 06 Desember 1976
Agama :Islam
Pekerjaan :Mengurus Rumah Tangga
Status Perkawinan :Kawin
Alamat :Dk. Mekar Agung Ds. Kebonagung Rt 02/Rw 08
Kec. Kajen Kab. Pekalongan
adalah orang tua dari :
1. Nama :RIZQI FAHILA
2. Tempat, tanggallahir :Pekalongan, 04 Maret 2004
3. Agama :Islam
4. Pekerjaan :Pelajar/Mahasiswa
5. Status Perkawinan :Belum kawin
6. Alamat :Dk. Mekar Agung Ds. Kebonagung Rt 02/Rw 08
Kec. Kajen Kab. Pekalongan
Menyatakan bahwa saat ini kami selaku orang tua mempunyai penghasilan keluarga rata-rata sebesar
Rp 1.500,000 / bulan (penghasilan ayah) dan Rp 0. / bulan (penghasilan ibu). (Lampirkan slip gaji 3 bulan
terakhir bagi pegawai/karyawan)
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggungjawab.
Apabila pernyataan ini tidak benar / menyimpang dengan keadaan sebenarnya, maka kami bersedia
menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku termasuk pembatalan anak kami sebagai calon
penerima bantuan Program KIP Kuliah.
Kebonagung, 08 Jul i2021
Mengetahui,
Ketua RT Ketua RW

…………………………………………………… ……………………………………………………………..
No. HP No. HP

Mengesahkan,
Kepala Desa Kebonagung

ANDI KRISTIYANTO. SE
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
KECAMATAN KAJEN
DESA KEBONAGUNG
Jl. Bahureksa (Kajen-Kesesi) No.1 Kebonagung-Kajen Email:
pelayanan@kebonagung.desa.id Kode Pos: 51161

…………………………………………………………