PIMPINAN KOMISARIAT PERGURUAN TINGGI

IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA

IKATAN PELAJAR PUTRI NAHDLATUL ULAMA
UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
Sekretariat : Jl. SMEA no 57, Surabaya, Jawa Timur.
E-Mail :ipnuippnu_unusa@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN
ANGGOTA PKPT IPNU IPPNU UNUSA

Nama Lengkap :
TTL :
Jenis Kelamin :
Alamat Asal :

Prodi/Fakultas/Semester :
No. Hp :
Organisasi yang pernah diikuti :

Pelatihan yang pernah diikuti :

Alasan mengikuti IPNU IPPNU UNUSA :

Harapan untuk IPNU IPPNU UNUSA :

Surabaya, ....................................... 2017

Hormat Saya,

(...................................................)