PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

KECAMATAN KAJEN
DESA KEBONAGUNG
Jl. Bahureksa (Kajen-Kesesi) No.1 Kebonagung-Kajen Email:
pelayanan@kebonagung.desa.id Kode Pos: 51161

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 145/ /Ds.21/VI/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Plt. Sekretaris Desa Kebonagung, Kecamatan Kajen,
Kabupaten Pekalongan, Provinsi Jawa Tengah menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama Lengkap : DANISIH

2. NIK / No KTP : 3326084107651440
3. Tempat/Tanggal Lahir : Pekalongan/01 Juli 1965
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Alamat/Tempat Tinggal : Kebonagung RT 003 / RW 006 Dusun Sibedug Desa
Kebonagung, Kecamatan Kajen, Kabupaten
Pekalongan
6. Agama : Islam
7. Status : Kawin
8. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
9. Kewarganegaraan : WNI
10. Keperluan : Sebagai pengajuan IUMK

Orang tersebut adalah benar-benar warga Desa Kebonagung dengan data seperti di
atas, yang memiliki usaha Warung Dagang Jajanan Ringan.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Kebonagung, 18 Juni 2020

Pemegang Surat a.n KEPALA DESA Kebonagung
Plt. Sekretaris Desa

DANISIH TRI SUDIJARTI

21 S-14