SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................................................................................................
Nik : ............................................................................................................
Tempat.Tgl.Lahir : ............................................................................................................
Alamat : Kp. ....................................................... RT................ RW ................
: Desa ....... Kecamatan ....... Kabupeten ........

Dengan ini menyatakan bahwa Saya Apabila dikemudian Hari terdaftar dan atau sebagai penerima
bantuan lainnya yang berasal dari Pemerintah ( Pusat, Provinsi, Kabupaten ) yang berkaitan dengan
Bantuan Sosial Terdampak Wabah Pandemi Covid-19, Maka Saya bersedia dicoret atau tidak akan
menerima bantuan Sosial tersebut, sehubungan Saya telah terdaftar sebagai Penerima Manfaat Bantuan
Langsung Tunai (BLT) Dana Desa yang bersumber dari Anggaran dana Desa Tahun 2020 yang
dialokasikan Oleh Pemerintah Desa ....... Kecamatan ....... Kabupaten ........
Demikian Pernyataan ini Saya Buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sadar dan tanpa adanya
unsur tekanan atau paksaan dari pihak manapun, untuk dapat diketahu keberadaannya dan dapat
dipertanggung jawabkan.

......., Mei 2020

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6.000

...................................................
 SURAT PERNYATAAN PELIMPAHAN BANTUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................................................................................................
Nik : ............................................................................................................
Tempat.Tgl.Lahir : ............................................................................................................
Alamat : Kp. ....................................................... RT................ RW ................
: Desa ....... Kecamatan ....... Kabupaten ........
Dengan ini menyatakan bahwa Saya telah terdaftar sebagai Penerima Manfaat Bantuan Langsung
Tunai (BLT) Dana Desa yang bersumber dari Anggaran dana Desa Tahun 2020 yang dialokasikan
Oleh Pemerintah Desa ....... Kecamatan ....... Kabupaten ........ Dan Setelah mendapatkan Bantuan
tersebut, Saya Juga Terdaftar Sebagai Penerima Manfaat ( * Bantuan Kemensos / Banprov dari
Pemerintah Provinsi Jawa Barat).
Sehubungan dengan terjadinya Rangkap Data Penerima Manfaat Bantuan tersebut, Maka Bantuan
dari (* Kemensos / Banprov dari Provinsi Jawa Barat ) diserahkan Kepada CPCL Lain yang Belum
Mendapatkan Bantuan Sosial Terdampak Wabah Pandemi Covid-19 sesuai hasil Musyawarah dan
Kearifan Lokal Masyarakat Setempat, adapun penerima bantuan Pelimpahan tersebut diberikan
kepada:

Nama : ............................................................................................................
Nik : ............................................................................................................
Tempat.Tgl.Lahir : ............................................................................................................
Alamat : Kp. ....................................................... RT................ RW ................
: Desa ....... Kecamatan ....... Kabupeten ........
Demikian Pernyataan ini Saya Buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sadar dan tanpa adanya
unsur tekanan atau paksaan dari pihak manapun, untuk dapat diketahu keberadaannya dan dapat
dipertanggung jawabkan.

......., ...................................................
Yang Menerima Pelimpahan Bantuan Yang Membuat Pernyataan
Kemensos / Banprov

Materai 6.000

...................................................
..........................................................

Petugas Verifikasi
Ketua RT ............ Ketua RW ................

................................................... ......................................................

(*) Coret Salah Satu

 SURAT PERNYATAAN PELIMPAHAN BANTUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................................................................................................
Nik : ............................................................................................................
Tempat.Tgl.Lahir : ............................................................................................................
Alamat : Kp. ....................................................... RT................ RW ................
: Desa ....... Kecamatan ....... Kabupeten ........
Dengan ini menyatakan bahwa Saya telah terdaftar sebagai Penerima Manfaat Bantuan ( *
BPNT / BPNT PKH / BPNT Perluasan / APBD Kab. ....... / Bantuan Kemensos / Banprov dari
Pemerintah Provinsi Jawa Barat).
Sehubungan dengan terjadinya Rangkap Data Penerima Manfaat Bantuan tersebut, Maka Bantuan
dari (* APBD Kab........ / Kemensos / Banprov dari Provinsi Jawa Barat ) diserahkan Kepada CPCL
Lain yang Belum Mendapatkan Bantuan Sosial Terdampak Wabah Pandemi Covid-19 sesuai hasil
Musyawarah dan Kearifan Lokal Masyarakat Setempat, adapun penerima bantuan Pelimpahan tersebut
diberikan kepada:

Nama : ............................................................................................................
Nik : ............................................................................................................
Tempat.Tgl.Lahir : ............................................................................................................
Alamat : Kp. ....................................................... RT................ RW ................
: Desa ....... Kecamatan ....... Kabupeten ........
Demikian Pernyataan ini Saya Buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sadar dan tanpa adanya
unsur tekanan atau paksaan dari pihak manapun, untuk dapat diketahu keberadaannya dan dapat
dipertanggung jawabkan.

......., ...................................................
Yang Menerima Pelimpahan Bantuan Yang Membuat Pernyataan

Materai 6.000

.......................................................... ...................................................

Petugas Perifikasi
Ketua RT ............ Ketua RW ................

................................................... ......................................................

(*) Coret Salah Satu