PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

KECAMATAN KAJEN
DESA KEBONAGUNG
Jl. Bahureksa (Kajen-Kesesi) No.1 Kebonagung-Kajen Email:
pelayanan@kebonagung.desa.id Kode Pos: 51161

SURAT KETERANGAN
Nomor : 145/ /Ds.21/IV/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini KEPALA DESA Kebonagung, Kecamatan Kajen,
Kabupaten Pekalongan, Provinsi Jawa Tengah menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama : SAPTO YOGA UTAMA. ST

2. Tempat/tanggal lahir : PEMALANG, 07 Juni 1981
3. Umur : 38 Tahun
4. Warga negara : WNI
5. Agama : Islam
6. Jenis Kelamin : Laki-Laki
7. Pekerjaan : PNS
8. Tempat tinggal : Dk. Pedurungan Asri RT 001 / RW 001, Desa
Pedurungan, Kecamatan Taman, Kabupaten Pemalang
9. Surat bukti diri
KTP : 3327090706810006
10. Keterangan : Bahwa Orang Tersebut sudah Mengisolasikan Mandiri
di Rumah Selama 14 Hari dari Tanggal 20 Maret s.d.
3 April 2020 dengan Pengawasan dari Pemerintah
Desa Kebonagung.
11. Keterangan Lain : Orang Tersebut Benar-Benar Warga Perumahan GSM,
Desa Kebonagung, Kecamatan Kajen, Kabupaten
Pekalongan.

Demikian surat ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kebonagung, 03 April 2020

KEPALA DESA Kebonagung
Pemegang Surat

SAPTO YOGA UTAMA ANDI KRISTIYANTO.SE

21 S-01