PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN LEGONKULON
DESA LEGONKULON
Jalan Raya Legonkulon, Nomor. Telp / Fax. ( ) KM 07 Legonkulon

KETERANGAN TANDA PENDUDUK SEMENTARA

Nomor : 474.80/Sos/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Legonkulon Kecamatan

Legonkulon Kabupaten Subang, menerangkan :

Nama : CASTIM
NIK : 3213210107770066
Tempat/Tgl. Lahir : SUBANG, 01-07-1977
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dsn Kalimati RT/RW 011/007 Desa Legonkulon
Kecamatan Kab Subang

Bahwa nama tersebut diatas benar Penduduk Desa Legonkulon telah

meminta surat keterangan Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) Sementara, surat
keterangan ini kami berikan dengan pertimbangan bahwa e-KTP yang
bersangkutan masih dalam proses pembuatan di Dinas Kependudukan dan
Catatan Sipil Subang.
Berlaku sampai dengan : 03 April 2020

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk di

pergunakan sebagai mana mestinya.

Pemohon Legonkulon, 03 Pebruari 2020

KEPALA DESA LEGONKULON

CASTIM SUMANTRI. L