PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

KECAMATAN LABANG
DESA SUKOLILO BARAT
Desa SUKOLILO BARAT

SURAT KETERANGAN USAHA

NOMOR: /SKU/415.72.01/I/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUKIRNO
Jabatan : Kepala Desa

Dengan ini menerangkan bahwa Nama sebagai tersebut di bawah adalah benar yang
berdomisili dan menetap di Dsn Sumber RT/RW 003/001 Desa Sukolilo Barat, Kecamatan
Labang, Kabupaten Bangkalan, Provinsi Jawa Timur
Nama : NENENG BADRIYAH
NIK : 3526126309910001
Tempat/Tgl lahir : BANGKALAN, 23 SEPTEMBER 1991
Agama : ISLAM
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : WIRASWASTA
Status Perkawinan : KAWIN
Alamat : DSN SUMBER RT/RW 003/001 DESA SUKOLILO BARAT
KECAMATAN LABANG, KABUPATEN BANGKALAN
PROVINSI JAWA TIMUR

Nama tersebut diatas memiliki usaha : ..................

TOKO NENENG
Berlaku Mulai Tanggal : 3 Januari 2018 s/d 4 Januari 2021

Demikian surat keterangan ini di buat dan diberikan kepada yang Bersangkutan, agar
dipergunakan sebagaimana perlunya.

Brebes, 3 Januari 2018

KEPALA DESA SUKOLILO BARAT,

SUKIRNO