PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

KECAMATAN WONOREJO
DESA REBONO
RT. 003 RW. 001 DUSUN ASEMJAJAR

SURAT KETERANGAN PENGANTAR

Nomor : 470/ /424.027.2009/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT. 003 RW. 001 Dusun Asemjajar Desa Rebono

Kecamatan Wonorejo Kabupaten Pasuruan menerangkan dengan ini sebenarnya bahwa :

Nama : GOZALI
Tempat, Tanggal Lahir : Pasuruan, 06 April 1960
NIK : 3514070504600002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Kewarganagaraan : Indonesia
Alamat : RT 003 RW 001 Asemjajar Rebono Wonorejo Pasuruan
Keperluan : Mendaftar Calon Jemaah Haji

Surat pengantar ini dibuat guna melengkapi syarat Mendaftar Calon Jemaah Haji.

Demikian surat pengantar ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan

penuh tanggung jawab.

Pasuruan, 14 Nopember 2017

Mengetahui,
Ketua RT Ketua RW

JUMALI KASERI