PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

GAMPONG PANTE GAJAH

KECAMATAN PEUSANGAN

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN IJAZAH

Nomor : / SKKI / 2018

Keuchik Gampong Pante Gajah Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : SAFRIDA

Tempat / Tgl. Lahir : Mns. Dua, 7 Maret 1977

Nomor Ijazah : MI.01.43/PP.01.1/156/2005

Pekerjaan : PNS

Alamat : Gampong Pante Gajah Kecamatan Peusangan

Kabupaten Bireuen

Agama : Islam

Kewarganegaraan : Indonesia

Dengan ini menerangkan bahwa benar yang namanya tersebut diatas adalah warga
gampong Pante Gajah Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen dan sepengetahuan kami telah
kehilangan Ijazah MIN.

Demikian Surat Keterangan Kehilangan ini Kami Buat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pante Gajah , 03 April 2018

An. Keuchiek Gampong,

T. MUKHLIS
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
GAMPONG PANTE GAJAH
KECAMATAN PEUSANGAN

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN IJAZAH

Nomor : / SKKI / 2018

Keuchik Gampong Pante Gajah Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : SAFRIDA

Tempat / Tgl. Lahir : Mns. Dua, 7 Maret 1977

Nomor Ijazah : 07.oB.ob.0017142

Pekerjaan : PNS

Alamat : Gampong Pante Gajah Kecamatan Peusangan

Kabupaten Bireuen

Agama : Islam

Kewarganegaraan : Indonesia

Dengan ini menerangkan bahwa benar yang namanya tersebut diatas adalah warga
gampong Pante Gajah Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen dan sepengetahuan kami telah
kehilangan Ijazah SMP.

Demikian Surat Keterangan Kehilangan ini Kami Buat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pante Gajah , 03 April 2018

An. Keuchiek Gampong,

T. MUKHLIS