PERMOHONAN

BANTUAN RUMAH DHUAFA

DIAJUKAN :

MUNAWIYAH BURHAN
NO.HP

GAMPON UTEUEN GATHOM

KECAMATAN PEUSANGAN SELATAN
KABUPATEN BIREUEN
TAHUN 2021
Nomor : Istimewa Darul Aman, 22 Maret 2021
Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada Yth,
Perihal : Bantuan Rumah Dhuafa Bapak Ketua
Baitul Mal Kabupaten Bireuen
di-
Bireuen

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : MUNAWIYAH BURHAN
NIK : 1111164109630001
Tempat/Tgl.Lahir : Darul Aman/ 01 September 1963
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Petani/pekebun
Agama : Islam
Alamat : Dusun Keujrun Pangau Gampong Darul Aman
Kecamatan Peusangan Selatan Kabupaten Bireuen

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya memberikan
bantuan kepada saya, karena saya adalah seorang fakir miskin yang terdampak Covid-19 di
Gampong Uteuen Gathom Kecamatan Peusangan Selatan Kabupaten Bireuen, maka saya
mengharapkan Bantuan Rumah Dhuafa dari Bapak Ketua Baitul Mal Kabupaten Bireuen, agar
sudi kiranya membantu saya dengan dana harta Baitul Mal yang ada di bawah pengawasan
Bapak. Dengan tersebut mudah-mudahan dapat terbantu.
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini turut saya lampirkan sebagai
berikut :
1. Surat permohonan
2. Rekomendasi Keuchik Gampong
3. Surat Keterangan Miskin
4. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
5. Foto Copy Kartu Keluarga (KK)
Demikian permohanan ini saya sampaikan dengan harapan terkabul hendaknya, atas
perhatian dan pertimbangan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,
Pemohonan

MUNAWIYAH BURHAN
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
KECAMATAN PEUSANGAN SELATAN
GAMPONG DARUL AMAN
Darul Aman, 22 Maret 2021

Nomor : / 2004 /2021 Kepada Yth,

Lampiran : 1 (satu) Eks Bapak Ketua
Perihal : Rekomendasi Baitul Mal Kabupaten Bireuen
Di-
Bireuen

Dengan Hormat,

1. Sehubungan dengan Surat Permohonan dari Saudara Munawiyah Burhan Gampong

Uteuen Gathom Kecamatan Peusangan Selatan Kabupaten Bireuen Nomor : Istimewa,
Tanggal 22 Maret 2021 perihal Permohonan Bantuan Rumah Dhuafa Untuk Fakir Miskin
Yang Terdampak Covid-19 yang di alamatkan kepada bapak tembus nya turut di
sampaikan kepada kami.

2. Untuk maksud tersebut di pihak kami tidak menaruh keberatan atas permohonan tersebut
sejauh tidak bertetangan dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

3. Demikian rekomendasi ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Keuchik Gampong,

SAIFUL HUSEN

Tembusan :

1. Camat Peusangan Selatan

2. Keuchik Gampong
3. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
KECAMATAN PEUSANGAN SELATAN
GAMPONG DARU AMAN

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : / 2004 / SKTM / VII / 2020

Keuchik Gampong Uteuen Gathom Kecamatan Peusangan Selatan Kabupaten Bireuen dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : Munawiyah Burhan

NIK : 1111164109630001
Tempat/Tgl.Lahir : Uteuen Gathom, 1 September 1963
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Alamat : Gampong Uteuen Gathom, Kecamatan Peusangan Selatan,
Kabupaten. Bireuen

Benar yang namanya tersebut di atas adalah penduduk gampong Uteuen Gathom
Kecamatan Peusangan Selatan Kabupaten Bireuen, dan menurut pengamatan kami benar yang
bersangkutan tergolong dalam keluarga yang kehidupan sosial ekonominya kurang mampu
(fakir/miskin).

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat di pergunakan
seperlunya.

Dusun keujrun Pangau, 22 Maret 2021

Keuchik Gampong,

SAIFUL HUSEN

Tembusan
1. Camat Peusangan Selatan
2. Arsip