PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

GAMPONG MEUNASAH LUENG

KEMUKIMAN BATEE CUT LEM KECAMATAN JEUNIEB

SURAT KETERANGAN MENINGGAL

Nomor : 474 / / / 2023

Keuchiek Gampong Meunasah Lueng Kemungkinan Batee Cut Lem Kecamatan Jeunieb
Kabupaten Bireuen, dengan ini menerangkan bahwa :

: Nama
: Nik
: Tempat/tgl lahir
: Agama
: Jenis kelamin
: Alamat

Benar nama yang di sebut di atas Penduduk gampong Meunasah Lueng Kecamatan Jeunieb
Kabupaten Bireuen,dan benar ianya telah meninggal pada :

Hari :
Tanggal :
Sebab meninggal :
Tempat meninggal :

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunyaseperlunya.

Meunasah Lueng, 25 Mei 2023

Kechiek Gampong
(Sulaiman)