PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

KECAMATAN PEUSANGAN
GAMPONG KRUENG BARO BABAH KRUENG
Alamat : Jalan Gampong Krueng baro babah krueng Km. 2 Kode Pos : 24261

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :

Keuchik Gampong Krueng baro Babah Krueng Peusangan Kabupaten Bireuen, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : MUNTASIR
NIK : 3173082711770002
Tempat/ Tgl. Lahir : Jakarta, 27 November 1977
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Status : Kawin
Agama : Islam
Alamat : Jl. Anggrek No.24 Rt 010 Rw 002 Kelapa Dua
Kecamatan Kebon Jeruk

Benar yang tersebut namanya diatas pada saat dikeluarkan surat keterangan ini
bersangkutan Berdomisili di Gampong Krueng Baro Babah Krueng Kecamatan Peusangan
Kabupaten Bireuen.

Demikianlah Surat Keterangan ini Kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Krueng Baro Babah Krueng, 03 Januari 2023

Keuchik Gampong,

( MUZAKKIR )
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
KECAMATAN PEUSANGAN
GAMPONG KRUENG BARO BABAH KRUENG
Alamat : Jalan Gampong Krueng baro babah krueng Km. 2 Kode Pos : 24261

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : / / / 2022

Keuchik Gampong Krueng baro Babah Krueng Peusangan Kabupaten Bireuen, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : SITI JARIAH

Tempat/ Tgl. Lahir : Langsa, 26-06-1996
NIK : 11174014507960003
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status : Kawin
Agama : Islam
Alamat : Dusun Tgk Imum Syah Desa Krueng Baro Babah Krueng
Kec. Peusangan Kab. Bireuen

Benar yang tersebut namanya diatas pada saat dikeluarkan surat keterangan ini
bersangkutan berdomisili di Dusun Tgk Imum Syah Desa Krueng Baro Babah Krueng
Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen.

Demikianlah Surat Keterangan Domisili ini Kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Krueng Baro Babah Krueng, 1 januari 2020

Keuchik Gampong,

( MUZAKKIR )

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : / / / 20
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
KECAMATAN PEUSANGAN
GAMPONG KRUENG BARO BABAH KRUENG
Alamat : Jalan Gampong Krueng baro babah krueng Km. 2 Kode Pos : 24261

Keuchik Gampong Krueng baro Babah Krueng Peusangan Kabupaten Bireuen, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : NABILA
Tempat/ Tgl. Lahir : Langsa, 08-03-2018
NIK : 11744014803180001
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Belum/ Tidak Bekerja
Status : Belum Kawin
Agama : Islam
Alamat : Dusun Tgk Imum Syah Krueng Baro Babah Krueng
Kec. Peusangan Kab. Bireuen

Benar yang tersebut namanya diatas pada saat dikeluarkan surat keterangan ini
bersangkutan berdomisili di Dusun Tgk Imum Syah Desa Krueng Baro Babah Krueng
Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen.

Demikianlah Surat Keterangan Domisili ini Kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Krueng Baro Babah Krueng, 24 Januari 2020

Keuchik Gampong,

(MUZAKKIR )