PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

KECAMATAN MAKMUR
GAMPONG BLANG PERLAK
Alamat : Jalan Simpang Leubu Km 10.5 Kemukiman. Suka Damai Blang Perlak Kode Pos. 24357

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 2021/ / 2022

Keuchik Gampong Blang Perlak Kecamatan Makmur Kabupaten Bireuen dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : RIDWAN
NIK : 1111030103890002
Tempat/ Tanggal Lahir : Tanjong Seulamat, 01 Maret 1989
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Urueng Bak U Gampong Blang Perlak
Kec. Makmur Kab. Bireuen

Benar yang tersebut namanya diatas diberi izin pindah dari Gampong Blang Perlak
Kecamatan Makmur Kabupaten Bireuen ke :
Desa/ Kelurahan : Meunasah Tgk Digadong
Kecamatan : Kota Juang
Kabupaten/Kota : Bireuen
Provinsi : Aceh
Pengikut : 3 (tiga) Orang

Lk/ Hubungan
No Nama Tempat/Tgl Lahir Pekerjaan
Pr Keluarga
1. Safwani Pr Blang Perlak, 04 Maret 1982 Isteri MRT
2. Dian Pratama Lk Blang Perlak, 04 Mei 2007 Anak Kandung Pelajar
3. Rafael Aditya Netri Lk Bireuen, 23 September 2015 Anak kandung Pelajar

Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya .

Blang Perlak, 19 Agustus 2022

KeuchikGampong.

RIDANI YUSUF