PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

GAMPONG MEUNASAH PULO

KEMUKIMAN KRUENG KECAMATAN PEUDADA
Jln. Medan- Banda Aceh pos 24262 Email//meunasahpulo888@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : 120 / 2008 / VIII / 2023

Keuchiek Gampong Meunasah Pulo Kemukiman Krueng Kecamatan Peudada

Kabupaden Bireuen dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ADELIA AZZAHRA

NIK : 1111035303150005
Tempat/Tgl Lahir: Bireuen, 13-03-2015
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Gampong Meunasah Pulo Kecamatan Peudada Kabupaten Bireuen
.
Benar yang tersebut namanya di atas adalah Warga Gampong Meunasah Pulo
Kemukiman Krueng Kecamatan Peudada Kabupaten Bireuen, dan ianya telah kehilangan :
KUTIPAN AKTE KELAHIRAN NOMOR : 1111-LT-29062021-0005 di seputaran jalan
Medan-Banda Aceh pada tanggal 10 Juni 2023.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Mns. Pulo, 02 Agustus 2023

Keuchiek Gampong Mns. Pulo

( KAMARUDDIN )
 Yang bertanda tangan di bawah ini Keuchiek Gampong Meunasah Pulo Kemukiman
Krueng Kecamatan Peudada Kabupaden Bireuen dengan menerangkan bahwa :

Nama : TASYA NAZILA

Nik : 1111035708980004
Tempat/Tgl Lahir : Peudada, 17-08-1998
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Gampong Meunasah Pulo
Kecamatan Peudada Kabupaten Bireuen
.
Benar yang tersebut namanya di atas adalah penduduk Gampong Meunasah Pulo
Kemukiman Krueng Kecamatan Peudada Kabupaten Bireuen, dan sepengetahuan kami benar
yang bersangkutan BELUM PERNAH MENIKAH.
Surat keterangan Belum Menikah ini diberikan kepada yang namanya tersebut di atas
untuk melengkapi administrasi pengurusan kontrak kerja di Bank Aceh Kabupaten Bireuen.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Mns. Pulo, 23 September 2022

Keuchiek Gampong Mns. Pulo

( KAMARUDDIN )