Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH

KECAMATAN BAITURRAHMAN
GAMPONG NEUSU ACEH

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor : 237/ GNA /SKD/ III / 2018

Keuchik Gampong Neusu Aceh Kecamatan Baiturrahman Kota Banda Aceh


dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DESSI MARLINA


Tempat/Tenggal Lahir : Simpang Jaya, 25-12-1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Belum Kawin
Alamat KTP : Gampong Cot Kumbang, Kecamatan Seunagan
Kabupaten Nagan Raya
Alamat Domisili : Gampong Neusu Aceh Kecamatan Baiturrahman
Kota Banda Aceh
NIK : 1111010504920001

Benar yang namanya tersebut di atas berdomisili di Gampong Gampong Neusu


Aceh Kecamatan Baiturrahman Kota Banda Aceh.
Demikian Surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Banda Aceh


Pada Tanggal : 03 Maret 2018
Keuchik Gampong Neusu Aceh,

(FAUZI USMAN, SH)

Anda mungkin juga menyukai