Banda Aceh, 26 Mei 2022

Nomor : Istimewa
Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada Yth,
Perihal : Permohonan Modal Usaha Badan Baitul Mal Aceh
Di_
Banda Aceh

Assalamualaikum Wr. Wb.

Segala puji bagi Allah yang senantiasa memberikan rahmat-Nya kepada kita dalam menjalankan
tugas sehari-hari.

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ABUBAKAR SULAIMAN

Tempat/Tgl. Lahir : Gp. Keupula, 01-06-1984
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Gampong Keupula Kecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie
HP : 0813-7611-2188

Dengan ini mengajukan Permohonan Bantuan Modal Usaha Kios kepada Badan Baitul Mal
Aceh, agar sudi kiranya memberikan Bantuan Modal Usaha kepada saya yang bergerak di bidang
Jualan Kios. Namun karena keterbatasan dana yang kami miliki sehingga usaha yang sedang saya
jalankan saat ini menjadi hambatan untuk meningkatkan usaha tersebut.

Sebagai bahan pertimbangan, turut saya lampirkan :

1. Permohonan
2. Surat Keterangan Kurang Mampu / Miskin
3. Rekomendasi Keuchik Gampong
4. Foto copy KK
5. Foto copy KTP
6. Foto Usaha

Demikianlah surat permohonan ini saya sampaikan kepada Bapak dengan harapan dapat terkabul
hendaknya, atas perhatian dan pertimbangan Bapak, kami ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

ABUBAKAR SULAIMAN
 Banda Aceh, 17 Januari 2022

Nomor : Istimewa
Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada Yth,
Perihal : Permohonan Modal Usaha Bapak Kepala Baitul Mal Aceh
Di_
Banda Aceh

Assalamualaikum Wr. Wb.

Segala puji bagi Allah yang senantiasa memberikan rahmat-Nya kepada kita dalam menjalankan
tugas sehari-hari.

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HIDAYAT SALEH

Tempat/Tgl. Lahir : Blang Pidie / 28-12-1963
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Jualan
Alamat : Jln. Gelatik No.65 Dsn. Surabaya Kel. Ateuk Pahlawan
Banda Aceh
HP : 0852-7739-4573

Dengan ini mengajukan proposal Permohonan Bantuan Modal Usaha Jualan Jus kepada Bapak
Kepala Baitul Mal Aceh, agar sudi kiranya memberikan Bantuan Modal Usaha kepada saya yang
bergerak di bidang Jualan. Namun karena keterbatasan dana yang kami miliki sehingga usaha
yang sedang saya jalankan saat ini menjadi hambatan untuk meningkatkan usaha tersebut.

Sebagai bahan pertimbangan, turut saya lampirkan :

1. Permohonan
2. Foto copy KK
3. Foto copy KTP
4. Rincian Anggaran Biaya (RAB)

Demikianlah surat permohonan ini saya sampaikan kepada Bapak dengan harapan dapat terkabul
hendaknya, atas perhatian dan pertimbangan Bapak, kami ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

HIDAYAT SALEH
 Banda Aceh, 10 Februari 2021

Nomor : Istimewa
Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada Yth,
Perihal : Permohonan Modal Usaha Bapak Gubernur Aceh
Cq. Kepala Dinas Koperasi dan UKM Aceh
Di_
Banda Aceh

Assalamualaikum Wr. Wb.

Segala puji bagi Allah yang senantiasa memberikan rahmat-Nya kepada kita dalam menjalankan
tugas sehari-hari.

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HIDAYAT SALEH

Tempat/Tgl. Lahir : Bl. Pidie / 28-12-1963
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Jualan
Alamat : Jln. Gelatik No.65 Dsn. Surabaya
Kel. Ateuk Pahlawan Banda Aceh
HP : 0852-7739-4573

Dengan ini mengajukan proposal Permohonan Bantuan Modal Usaha Juice kepada Bapak Kepala
Dinas Koperasi dan UKM Aceh di Banda Aceh, agar sudi kiranya memberikan Bantuan Modal
Usaha kepada saya yang bergerak di bidang Jualan. Namun karena keterbatasan dana yang kami
miliki sehingga usaha yang sedang saya jalankan saat ini menjadi hambatan untuk meningkatkan
usaha tersebut.

Sebagai bahan pertimbangan, turut saya lampirkan :

5. Permohonan
6. Surat Keterangan Usaha dari Kepala Desa
7. Foto copy KK
8. Foto copy KTP
9. Pas photo

Demikianlah surat permohonan ini saya sampaikan kepada Bapak dengan harapan dapat terkabul
hendaknya, atas perhatian dan pertimbangan Bapak, kami ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

HIDAYAT SALEH
 RINCIAN ANGGARAN BIAYA (RAB)

HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

NO URAIAN VOLUME SATUAN
(RP) (RP)
1 Steling Buah 1 unit Rp 1,500,000 Rp 1,500,000
2 Mesin Pres 1 unit Rp 800,000 Rp 800,000
3 Juiceser 1 unit Rp 500,000 Rp 500,000
4 Blender 1 unit Rp 700,000 Rp 700,000
5 Piber Es Batu 1 unit Rp 300,000 Rp 300,000
6 Gula Pasir 10 kg Rp 15,000 Rp 150,000
7 Susu Putih 1 lsn Rp 10,000 Rp 120,000
8 Susu Coklat 1 lsn Rp 12,000 Rp 144,000
9 Cup Jus No 12 SB 12 pak Rp 100,000 Rp 1,200,000
10 Plastik Kantong Jus 10 pak Rp 4,000 Rp 40,000
11 Pipet Jus 5 pak Rp 10,000 Rp 50,000
12 Buah-buahan 20 kg Rp 15,000 Rp 300,000
TOTAL Rp 5,804,000
 PEMERINTAHAN KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN MUARA TIGA
GAMPONG KEUPULA

REKOMENDASI
Nomor : /KPL/V/2022

1. Berdasarkan Surat Permohonan Sdr. ABUBAKAR SULAIMAN, Alamat Gampong Keupula

Kecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie, Nomor : Istimewa / 2022, Tanggal 26 Mei 2022,
perihal Permohonan Bantuan Modal Usaha.

2. Maka pada prinsipnya dipihak kami tidak menaruh keberatan dan mendukung sepenuhnya
atas permohonan yang dimaksud, sejauh tidak bertentangan dengan peraturan Perundang-
undangan yang berlaku dan selanjutnya mohon pertimbangan dari pihak Bapak.

3. Demikian Rekomendasi ini kami berikan, agar dapat dipergunakan seperlunya dan terima
kasih.

Keupula, 27 Mei 2022

Keuchik Gampong Keupula

HUSAINI
 PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN MODAL USAHA
JUALAN KIOS

KEPADA :

BADAN BAITUL MAL ACEH

OLEH :

ABUBAKAR SULAIMAN
HP. 0813-7611-2188

GAMPONG KEUPULA KECAMATAN MUARA TIGA

KABUPATEN PIDIE
PROVINSI ACEH
2022