Nomor : Istimewa Blang Reuling , 20 Januari 2021

Lampiran :1 (satu) Berkas Kepada Yth,

Perihal : Mohon Bantuan Bapak Kepala Baitul Mal Aceh Utara
Modal Usaha Jualan Kelontong Cq. Ketua Upzis-Pro
di-
Lhokseumawe

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ABDUL HALIM
Nik : 1108152002880001
Tempat/Tgl. Lahir : Blang Reuling,20-02-1988
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Status : Kawin
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun Tunong , Desa Blang Reuling
Kecamatan Sawang Kabupaten Aceh Utara
Nomor HP : 081360383066

      Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya memberikan
bantuan modal usaha Jualan Kelontong kepada saya, guna untuk mengembangkan usaha
tersebut yang sudah saya lakoni selama ini yang berlokasi di Desa Blang Reuling,Kecamatan
Sawang Kabupaten Aceh Utara, yang mana usaha tersebut telah beberapa tahun saya tekuni
demi membantu perekonomian didalam keluarga apalagi saat ini perekonomian yang tidak
menentu, dan saya juga memiliki Satu Unit (1) Kios yang sering saya tutup oleh karena
kekurangan biaya untuk membeli barang-barang keperluan jualan.adapun biaya yang saya
butuhkan sebagaimana terlampir dalam rincian anggaran biaya.

      Sebagai bahan pertimbangan Bapak turut saya lampirkan :

1. Surat Keterangan Usaha dari Geuchik

2. Surat Keterangan Kurang Mampu
3. Rekomendasi Geuchik
4. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk ( KTP )
5. Foto Coy Kartu Keluarga ( KK )
6. Kartu Tanda Anggota (KTA) RBT
7. Foto Ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar
8. Foto usaha yang dijalankan

Demikian Permohonan ini kami sampaikan kehadapan Bapak, besar harapan kami semoga
terkabul hendaknya, atas perhatian dan bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih.

Wassalamualaikum Wr.Wb

Mengetahui: Hormat Saya

Geuchik Gampong Rlang Reuling Pemohon,

NAWAWI HAITAMI ABDUL HALIM

Tembusan :
1. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
GEUCHIK GAMPONG BLANG REULING
KECAMATAN SAWANG

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : / / / 2021

Geuchik Gampong Blang Reuling Kecamatan Sawang Kabupaten Aceh Utara, dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : ABDUL HALIM
Nik : 1108152002880001
Tempat/Tgl. Lahir : Blang Reuling,20-02-1988
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Status : Kawin
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun Tunong , Desa Blang Reuling
Kecamatan Sawang Kabupaten Aceh Utara
Nomor HP : 081360383066

Benar yang tersebut di atas adalah Penduduk Gampong Blang Reuling Kecamatan Sawang
Kabupaten Aceh Utara, dan benar yang bersangkutan mempunyai Usaha yang bergerak di
Bidang Kios Jualan Sembako

Demikian Surat Usaha ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Blang Reuling ,21 Januari 2021

Geuchik Gampong Blang Reuling

NAWAWI HAITAMI
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
GEUCHIK GAMPONG BLANG REULING
KECAMATAN SAWANG

SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU

Nomor : / / / 2021

Geuchik Gampong Blang Reuling Kecamatan Sawang Kabupaten Aceh Utara, dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : ABDUL HALIM
Nik : 1108152002880001
Tempat/Tgl. Lahir : Blang Reuling,20-02-1988
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Status : Kawin
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun Tunong , Desa Blang Reuling
Kecamatan Sawang Kabupaten Aceh Utara
Nomor HP : 081360383066

Benar yang tersebut di atas adalah Penduduk Gampong Blang Reuling Kecamatan Sawang
Kabupaten Aceh Utara, menurut sepengetahuan dan penelitian kami benar ianya termasuk
Keluarga Kurang Mampu/Miskin dan layak untuk diberika bantuan

Demikian Surat Usaha ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Blang Reuling ,21 Januari 2021

Geuchik Gampong Blang Reuling ,

NAWAWI HAITAMI
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
GEUCHIK GAMPONG BLANG REULING
KECAMATAN SAWANG

Blang Reuling . 21 Januari 2021

Nomor : / / /I/2021 Kepada Yth,
Lampiran : 1 (satu) Berkas Bapak Kepala Baitul Mal Aceh Utara
Hal : Rekomendasi Cq. Ketua Upzis-Pro
Di-
Lhokseumawe

Dengan Hormat,

1. Sehubungan dengan maksud permohonan Sdr.Abdul Halim GampongBlang

Reuling Kecamatan Sawang Kabupaten Aceh Utara, Nomor : Istimewa/2021
tanggal 20 Januari 2021 yang di alamatkan kepada Saudara dan tembusannya
turut disampaikan kepada kami perihal Permohonan Bantuan Modal Usaha
Kios Jualan Kelontong.

2. Untuk maksud tersebut pihak kami tidak menaruh keberatan dan mendukung
sepenuhnya dan mohon pertimbangan seperlunya terhadap permohonan yang
bersangkutan.

3. Demikian Rekomendasi ini kami berikan untuk dimaklumi dan menjadi bahan
pertimbangan seperlunya.

Geuchik Gampong Blang Reuling

NAWAWI HAITAMI
 RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

NO URAIAN VOLUME Harga Satuan Jumlah Biaya

(Rp) (Rp)
1 Beli barang Sembako L/S L/S 6.750.000
 Gula Pasir
 Beras
 Tepung Terigu
 Minyak Goreng
 Susu Kaleng
 Kopi Sachet
 Telur Ayam
 dll
2 Beli Kompor Gas L/S L/S 600.000

3 Beli Kulkas 1 Pintu 1 Buah L/S 1.950.000

JUMLAH (Rp) Rp 9.300.000