Bukit Rata, 02 Maret 2015

Nomor : 01
Lampiran
: 1 Eks
Hal
: Permohonan Honor Guru Ngaji

Kepada
Yth. Kepala Dinas Syariat Islam
Kabupaten Aceh Tamiang
di
Karang Baru

Assalammualaikum. Wr. Wb.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Tempat/Tanggal Lahir
Pekerjaan
Alamat
No. HP
Tempat Mengajar

:
:
:
:

ROSMAWARNI
Tanjung Seumantoh, 15 Januari 1990
Mengurus Rumah Tangga
Dusun Kamboja Desa Bukit Rata
Kecamatan Kejuruan Muda Kabupaten Aceh Tamiang
: 0852 7718 7099
: Rumah

Mengajukan permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya memberikan bantuan kepada
saya Honor Guru Ngaji. sebagai bahan pertimbangan, bersama ini turut saya lampirkan :
1.
2.
3.

Fotocopy KTP
Surat Keterangan sebagai Guru Ngaji dari Datok Penghulu
Daftar Nama-nama Murid Mengaji

Demikian Surat permohonan ini saya sampaikan semoga terkabul hendaknya.

Wassalammualaikum. Wr. Wb.

Mengetahui :
Datok Penghulu
Kampung Bukit Rata

Pemohon,

KHAIRUL AMANI

ROSMAWARNI

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: ROSMAWARNI

Tempat/Tanggal Lahir

: Tanjung Seumantoh, 15 Januari 1990

Pekerjaan

: Mengurus Rumah Tangga

Alamat

: Dusun Kamboja Desa Bukit Rata

Kecamatan Kejuruan Muda Kabupaten Aceh Tamiang

No. HP

: 0852 7718 7099

Dalah benar Ngaji Bada Magrib Terhitung Mulai Tanggal 1 Janurai 2015 sampai dengan

Desember

2015 di Dusun Kamboja Desa Bukit Rata Kecamatan Sekerak Kabupaten Aceh Tamiang.
Sesuai table dibawah ini :
Jumlah Honor
Tahap I
Tahap II

= Rp. 2.400.000,= Rp. 480.000,-

Infaq (1%)

Jumlah Yang Diterima

Rp. 24.000,Rp. 4.800,-

Rp. 2.376.000,Rp. 475.200,-

Jumlah Keseluruhan

Rp. 2.851.200,-

Terbilang : (Dua juta delapan ratus lima puluh satu ribu dua ratus rupiah)
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan apabila di kemudian hari ternyata
pernyataan ini tidak benar makasaya bersedia mengembalikan uang yang saya terima, atau dituntut
sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Sekumur, 14 Desember 2015

Yang Menerima

ROSMAWARNI