Anda di halaman 1dari 7

YAYASAN DARUL MUTTAQIN MEKARSARI

Sekretariat : Kp. Mekarsari RT 02 RW 017 Desa Setiawaras Kec. Cibalong Kab.


Tasikmalaya
No Kontak : 0853-5173-7891 Email : darulmuttaqin2207@gmail.com

Nomor : 001/YDMC/II/2021 Tasikmalaya, 23 Februari 2021


Lampiran : 1 (satu) Dokumen
Perihal : Permohonan Tanda Daftar Lembaga RTQ Baitul Muttaqien

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kotan Tasikmalaya

Assalamu’alaikum wr.wb
Yang bertanda tangan diabawah ini:

Nama : ENCEP WARDIMAN


NIK : 3206061202720001
Jabatan : Ketua Yayasan
Alamat : Kp. Mekarsari RT/RW 001/017 Ds. Setiawaras Kec. Cibalong
Kab.Tasikmalaya

Bersama ini mengajukan permohonan pendaftaran Lembaga Pendidikan Al Qur’an yang


diselenggarakan oleh masyarakat:

Nama calon lembaga : RTQ BAITUL MUTTAQIEN


Alamat calon lembaga : Kp. Mekarsari RT 02 RW 017 Desa Setiawaras Kec.
Cibalong Kab. Tasikmalaya
Nama Yys. Calon penyelenggara : DARUL MUTTAQIN MEKARSARI
Alamat Yys. Calon penyelenggara : Kp. Mekarsari RT 02 RW 017 Desa Setiawaras Kec.
Cibalong Kab. Tasikmalaya
Nomor Akte Notaris : No. C – 944 HT.03.02 – Tahun 2002

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan Formulir Permohonan Pendaftaran
Lembaga Pendidikan Al-Qur’an beserta kelengkapan persyaratan yang ditetapkan.
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas dikabulkannya proposal ini kami sampaikan
terima kasih.

Wassalamu’alaikum wr. wb.

Ketua
Yayasan Darul Muttaqin Mekarsari

ENCEP WARDIMAN

FORMULIR PENDAFTARAN LPQ


YAYASAN DARUL MUTTAQIN MEKARSARI
Sekretariat : Kp. Mekarsari RT 02 RW 017 Desa Setiawaras Kec. Cibalong Kab.
Tasikmalaya
No Kontak : 0853-5173-7891 Email : darulmuttaqin2207@gmail.com

Nama Calon LPQ : DARUL MUTTAQIN MEKARSARI

Alamat : Kp. Mekarsari RT 02 RW 017 Desa Setiawaras Kec.


Cibalong Kab. Tasikmalaya

Nama Kontak : Maulana Sidik

Telpon Kontak : 0853-5173-7891

Email kontak : darulmuttaqin2207@gmail.com

KELENGKAPAN DOKUMEN
YAYASAN DARUL MUTTAQIN MEKARSARI
Sekretariat : Kp. Mekarsari RT 02 RW 017 Desa Setiawaras Kec. Cibalong Kab.
Tasikmalaya
No Kontak : 0853-5173-7891 Email : darulmuttaqin2207@gmail.com

Kelengkapan Dokumen Ada Tidak

1. Surat permohonan pendaftaran 


2. Profil Lembaga 
3. Foto kopi akta yayasan 

4. Foto kopi sah SK Struktur organisasi/yayasan 

5. Foto kopi KTP pengurus 

PROFIL LEMBAGA
YAYASAN DARUL MUTTAQIN MEKARSARI
Sekretariat : Kp. Mekarsari RT 02 RW 017 Desa Setiawaras Kec. Cibalong Kab.
Tasikmalaya
No Kontak : 0853-5173-7891 Email : darulmuttaqin2207@gmail.com

1. Data Umum

a. Identitas Lembaga
1) Jenjang : SD, SLTP, SLTA
2) Jenis Satuan Pendidikan : Rumah Tahfidz Qur’an
3) Nama Lembaga : BAITUL MUTTAQIEN
4) Alamat Lembaga : Kp. Mekarsari RT/RW 002/017 Ds. Setiawaras
: Kec.Cibalong Kab. Tasikmalaya
5) Provinsi : Jawa Barat
6) Kab/Kota : Kab.Tasikmalaya
7) Kecamatan : Cibalong
8) Desa/Kelurahan : Setiawaras
9) RT/RW atau jalan : RT/RW 002/017
10) Kode POS : 46185
11) Email : darulmuttaqin2207@gmail.com
12) Kepala : Maulana Sidik
13) No. Kontak : 0853-5173-7891
14) Lembaga Pembina : DARUL MUTTAQIN
15) Metode pembelajaran : TAHFIDZ AL-QUR’AN

b. Organisasi Pengelola LPQ

1) Nama : DARUL MUTTAQIN MEKARSARI


2) Alamat : Kp. Mekarsari RT/RW 002/017 Ds. Setiawaras Kec
Cibalong Kab. Tasikmalaya
3) Provinsi : JAWA BARAT
4) Kota : Kab. Tasikmalaya
5) Kecamatan : Cibalong
6) Kelurahan : Setiawaras
7) Rt/RW atau jalan : RT/RW 002/017
8) Nomor Akta Yys. : NOMOR AHU-0013852.AH.01.04.TAHUN 2017
9) NPWP Yys. : 85.460.528.4-425.000
10) Struktur :

No. Nama Jabatan Alamat


1. Toto Sugianto Pelindung Kp. Mekarsari
2. Rukman Pembina Kp. Mekarsari
3. Encep Wardiman Ketua Kp. Mekarsari
4. Iyar Sumiarsih, S.Pd Sekertaris Kp. Mekarsari
5. Maulana Sidik Bendahara Kp. Mekarsari
6. Nia Carniati Pendidikan Kp. Mekarsari
7. Sri Susniawati Dana dan Usaha Kp. Mekarsari
8. Ria Nopianti, S.E Humas Kp. Mekarsari

2. Pendidik dan Tenaga Kependidikan


YAYASAN DARUL MUTTAQIN MEKARSARI
Sekretariat : Kp. Mekarsari RT 02 RW 017 Desa Setiawaras Kec. Cibalong Kab.
Tasikmalaya
No Kontak : 0853-5173-7891 Email : darulmuttaqin2207@gmail.com

No. Nama Tanggal Lahir Lulusan Jabatan


1. Ust. Maulana Sidik 07/07/1990 SLTA Mudir
2. Ustdzh.Nia Carniati 05/06/1992 SLTA Mas’ul Tahfidz
3. Ustdzh. Ria 09/11/1994 IAIN Pengajar
Nopianti,S.E
4. Ustdzh. Sri Sulastri 12/12/1989 SLTA Pengajar
5. Ust. Isep Riswandi M 20/10/1991 SLTA Pengajar
6. Ustdzh. Rika Rosalia 29/06/1994 SLTA Pengajar
7.
8.

3. Sarana Prasarana

Kelayakan
Jenis Jumlah Ukuran
Layak Kurang Tidak
Ruang Belajar 2 4x6 
Ruang Ibadah 1 7x8 
Ruang Kantor 0
Ruang Bermain 0
Alat Permainan 0

LAMPIRAN FOTO DOKUMENTASI KEGIATAN


YAYASAN DARUL MUTTAQIN MEKARSARI
Sekretariat : Kp. Mekarsari RT 02 RW 017 Desa Setiawaras Kec. Cibalong Kab.
Tasikmalaya
No Kontak : 0853-5173-7891 Email : darulmuttaqin2207@gmail.com
YAYASAN DARUL MUTTAQIN MEKARSARI
Sekretariat : Kp. Mekarsari RT 02 RW 017 Desa Setiawaras Kec. Cibalong Kab.
Tasikmalaya
No Kontak : 0853-5173-7891 Email : darulmuttaqin2207@gmail.com

Dokumentasi Sarana Lembaga

Anda mungkin juga menyukai