YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM

MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH

“MIFTAHUL HUDA”
Kp. Sijerukan Ds. Cokop Sulanjana Kec. Waringin Kurung
Kab. Serang-Banten

Nomor : 018/MDTA-MH/XII/2022 Serang, 28 Desember 2022

Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Permohonan Rekomendasi Perpanjangan
Izin Operasional Madrasah

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Serang

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Menunjuk surat Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Serang

Nomor : ................. Tanggal ..... ........ …….. tentang Perpanjangan Izin
Operasional Madrasah, maka dengan ini mohon mendapatkan persetujuan
permohonan dari yang berwenang dengan persyaratan sebagai berikut:

1. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak

2. Fotokopi Piagam Izin Operasional

Demikian permohonan ini kami sampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Kepala,

Ust. SOHARI
 YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM
MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH
“MIFTAHUL HUDA”
Kp. Sijerukan Ds. Cokop Sulanjana Kec. Waringin Kurung
Kab. Serang-Banten

Nomor : 02/MDTA-MH/XII/2022 Serang, 28 Desember 2022

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Perpanjangan Izin Operasional Madrasah

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Serang

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Sehubungan dengan habisnya masa berlaku izin pendirian madrasah kami, dengan
hormat bersama ini kami sampaikan permohonan perpanjangan izin
operasional/pendirian madrasah:

Nama Madrasah : MDTA Miftahul Huda

NSM : 152022000528
Alamat Madrasah : Kp. Sijerukan Ds. Cokop Sulanjana
Kec. Waringin Kurung Kab. Serang

Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perhatianya dihaturkan terima

kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Ketua FKDT Kec. Waringin Kurung Kepala Madrasah

H. BUHORI, S.Pd UST. SOHARI

 YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM
MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH
“MIFTAHUL HUDA”
Kp. Sijerukan Ds. Cokop Sulanjana Kec. Waringin Kurung
Kab. Serang-Banten

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : 020/RA-HI/V/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SRI HARYATI, S.Pd.I

NIP : .............................
NIK : 3604265404910002
Tempat, Tanggal Lahir : Serang, 14 April 1991
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : RA Hikmatul iman
Alamat Madrasah : Kp. Panenjoan Desa Majasari Kec. Jawilan Kab. Serang
Pekerjaan : Guru
Alamat Domisili : Kp. Panenjoan Desa Majasari Kec. Jawilan Kab. Serang
Telepon : 082211138702

Sehubungan dengan perngajuan permohonan perpanjangan izin pendirian madrasah, dengan ini
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Semua informasi dan dokumen yang saya sampaikan sebagaimana tersebut di atas adalah
valid dan benar.
2. Apabila di kemudian hari ditemukan penipuan / pemalsuan / penyalahgunaan atas informasi
dan/atau dokumen yang saya sampaikan tersebut, saya bertanggung jawab mutlak secara
hukum dan bersedia dikenakan sanksi hokum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Serang, 27 Mei 2022

Kepala,

SRI HARYATI, S.Pd.I

 YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM
MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH
“MIFTAHUL HUDA”
Kp. Sijerukan Ds. Cokop Sulanjana Kec. Waringin Kurung
Kab. Serang-Banten

REKOMENDASI
PERPANJANGAN IZIN PENDIRIAN MADRASAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Endin Hasanudin, S.Pd.I

NIP : 198401072005011002
Tempat, Tanggal Lahir : Serang, 07 Januari 1984
Jabatan : Pengawas Pendais
Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Serang

Sehubungan dengan pengajuan permohonan perpanjangan izin pendirian madrasah, dengan

terlebih dahulu mempertimbangkan kondisi faktual dan perkembangan madrasah sampai dengan
saat ini, dengan ini disampaikan bahwa pada prinsipnya kami mendukung dan tidak keberatan
dengan usulan penerbitan perpanjangan izin pendirian madrasah:

Nama Madrasah : RA HIKMATUL IMAN

Alamat Madrasah
Kab. Serang
Nama Lembaga Penyelenggara
Alamat Lembaga Penyelenggara
Akte Notaris
Pengesahan Akte Notaris
Peringkat Akreditasi
: Kp. Panenjoan Desa Majasari Kec. Jawilan
: YAYASAN HIKMATUL IMAN
: Kp. Panenjoan Desa Majasari Kec. Jawilan
Kab. Serang
: Nomor 20 Tanggal 29 Agustus 2016
: RADEN YUDI HERMAWAN, SH, M.Kn
:-

Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Serang, 30 Mei 2022

Pengawas,

ENDIN HASANUDIN, S.Pd.I

NIP. 198401072005011002
 YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM
MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH
“MIFTAHUL HUDA”
Kp. Sijerukan Ds. Cokop Sulanjana Kec. Waringin Kurung
Kab. Serang-Banten

DAFTAR DATA SISWA

MDTA “MIFTAHUL HUDA”
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

I. KELAS 1
No Nama Jenis Kelamin Keterangan
1. Masnah P
2. Nazwa P
3. Holilah P
4. Kafisha P
5. Fitri P
6. Via P
7. Nadia P
8. Rafa L
9. Raka L
10. Rehan L
11. Rizki L
12. Mahmud L
13. Ezi L
14. Galang S L

II. KELAS 2
No Nama Jenis Kelamin Keterangan
1. Akila P
2. Dila P
3. Sifa P
4. Nisa P
5. Suleha P
6. Riana P
7. Ahmad L
8. Alif L
9. Ma’ruf L
10. Ade L
11. Reza L

III. KELAS 3
No Nama Jenis Kelamin Keterangan
1. Dini P
2. Raisya P
3. Meli P
4. Tasya P
5. Dea P
6. Putri P
7. Aeni P
8. Ayu P
9. Nurhasanah P
10. Ipah P
11. S. Dewi P
12. Adi L
13. Fikri L
14. Kendi L
15. Ilham L

IV. KELAS IV
No Nama Jenis Kelamin Keterangan
1. Pajar L

Serang, Desember 2022

Kepala Madrasah

UST. SOHARI