PERSYARATAN PERMOHONAN

IZIN PENDIRIAN MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH

1. Surat permohonan izin operasional madrasah diniyah takmiliyah;(Awaliyah/Wustha)

2. Surat Keterangan domisili dari desa/kelurahan;
3. Surat Rekomendasi dari KUA
4. Foto Copy akta notaris yayasan/ madrasah diniyah takmiliyah;
5. Profil dan susunan pengurus yayasan (jika madrasah diniyah takmiliyah di bawah struktur yayasan);
6. Surat pernyataan bermaterai Rp. 10.000,-
7. Profil dan susunan lembaga yang memenuhi kelengkapan madrasah diniyah takmiliyah yang terdiri atas :
a. Tenaga pengelola, yang terdiri dari :
- Kepala madrasah diniyah takmiliyah
- Guru/Ust/Ustadzah sekurang-kurangnya 2 orang
- Tenaga administrasi
b. Sarana dan prasarana pembelajaran.
c. Data santri minimal 15 orang
d. Kurikulum madrasah diniyah takmiliyah
Lampiran
1. Foto Gedung tempat Belajar
2. Foto Kegiatan Belajar Mengajar
3. Foto Papan Nama Lembaga
e. Foto Copy Piagam lama bagi yang Pembaharuan/Perpanjangan

Keterangan :
1. Kop Surat harus jelas Madin Awaliyah atau Wustha, Kalau buat awaliyah dan wustha permohonannya
dan proposalnya harus terpisah
2. Stempel juga harus jelas awaliyah atau wustha
 KOP PEMOHON MADRASAH DINIYAH (AWALYAH / WUSTHA)

Nomor : Tempat, tgl/ bln/ thn

Lampiran :1 (satu) bundel
Hal : Permohonan Izin Operasional Madrasah Diniyah

Kepada yang terhormat

Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Jombang
Di tempat.

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Salam silaturahim kami sampaikan, semoga Bapak/Ibu senantiasa sukses dalam menjalankan aktivitas sehari-hari.
Bersama ini disampaikan, bahwa yang bertanda tangan di bawah ini:
Narna lengkap :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas :
Nama Yayasan :
Nama Madin :
Nama Kepala Madin :
Alamat Madin :
Nomor kontak person :
Memohon izin operasional untuk madrasah diniyahdi atas dari lembaga yang Bapak pimpin. Sebagai bahan
pertimbangan, berikut kami sertakan:
8. Surat permohonan izin operasional madrasah diniyah takmiliyah;
9. Surat Keterangan domisili dari desa/kelurahan;
10. Fotokopi akta notaris yayasan/ madrasah diniyah takmiliyah;
11. Profil dan susunan pengurus yayasan (jika madrasah diniyah takmiliyah di bawah struktur yayasan);
12. Surat pernyataan bermaterai Rp. 10.000,-
13. Profil dan susunan lembaga yang memenuhi kelengkapan madrasah diniyah takmiliyah yang terdiri atas :
a. Tenaga pengelola, yang terdiri dari :
- Kepala madrasah diniyah takmiliyah
- Guru/Ust/Ustadzah sekurang-kurangnya 2 orang
- Tenaga administrasi
b. Sarana dan prasarana pembelajaran.
c. Data santri minimal 15 orang
d. Kurikulum madrasah diniyah takmiliyah
1. Lampiran
4. Foto Gedung tempat Belajar
5. Foto Kegiatan Belajar Mengajar
6. Foto Papan Nama Lembaga
Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya dengan harapan kiranya Bapak/Ibu dapat mengabulkannya.
Atas kekurangannya, kami sampaikan mohon maaf.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Tempat, tgl/ bln/ thn

Penanggungjawab madiin,

Nama Jelas, Tanda Tangan dan

Stempel
 KOP MADRASAH DINIYAH (AWALIYAH / WUSTHA)

FORMULIR PERMOHONAN PENGAJUAN IZIN OPERASIONAL

MADRASAH DINIYAH

Yang bertanda tangan di bawah ini memohon izin operasional madrasah diniyah dengan identitas sebagai
berikut:
No. ASPEK JAWABAN
Identitas Yayasan
Nama Yayasan
Nama Pimpinan Yayasan
A Mulai Berdiri Tanggal/Bulan/Tahun
Alamat Lengkap
Nomor Pokok Wajib Pajak
Akta Notaris Yayasan
Identitas Madrasah Diniyah
Nama Madrasah Diniyah
Nama Pimpinan Madrasah Diniyah
Mulai Berdiri Tanggal/Bulan/Tahun
Alamat Lengkap
Nomor Pokok Wajib Pajak
Akta Notaris Madrasah Diniyah
Aspek-Aspek Madrasah Diniyah
1. Jumlah Ustadz/Ustadzah Ustad / ustadzah
2. Jumlah Santri Santri
3. Jumlah Ruang Kelas Lokal
4. Luas Ruang Kelas Madrasah Diniyah m2
5. Bidang Ilmu dan kitab yang diajarkan madin
a. Bidang Ilmu .................................. 1. Kitab
B
2. Kitab
3. Kitab
b. Bidang Ilmu .................................. 4. Kitab
5. Kitab
6. Kitab
c. Bidang Ilmu .................................. 1. Kitab
2. Kitab
3. Kitab
d. Bidang Ilmu .................................. 1. Kitab
2. Kitab
3. Kitab
e. Bidang Ilmu .................................. 1. Kitab
2. Kitab
3. Kitab
f. Bidang Ilmu .................................. 1. Kitab
2. Kitab
3. Kitab

Tempat, tgl/ bln/ thn

Penanggungjawab madin,

Nama Jelas, Tanda Tangan dan

Stempel
Contoh : Surat Pernyataan Madrasah Diniyah
KOP MADRASAH DINIYAH (AWALIYAH / WUSTHA)

SURAT PERNYATAAN
PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN AGAMA ISLAM
MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH ………………………………AWALIYAH/WUSTHA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Jabatan : Kepala Madrasah Diniyah
Alamat Madrasah Diniyah :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Kami sanggup mengelola penyelenggaraan pendidikan dan pengajaran gama Islam pada madrasah
diniyah kami dengan sebaik-baiknya, dan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Apabila dikemudian hari terdapat hal-hal yang tidak sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan, maka
kami sanggup untuk mempertaggungjawabkan menurut undang-undang yang berlaku.
3. Segala akibat yang timbul dari surat pernyataan ini menjadi tanggungjawab kami sepenuhnya tanpa
melibatkan pihak lain.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, tgl/ bln/ thn

Kepala Madin,

Materai Rp. 10.000

Nama Jelas, Tanda Tangan dan

Stempel