PONDOK PESANTREN
____________________________
Nama Jelas, Tanda Tangan & Stempel
Contoh: Surat Pernyataan Pesantren Permohon Izin Operasional
SURAT PERNYATAAN
Nomor: ....................
Yang menyatakan
Materai
Rp. 6.000
_______________________
Nama Jelas, Tanda Tangan & Stempel
Kepada Yth. :
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Magelang
Di Tempat
NO ASPEK JAWABAN
Identitas Yayasan:
Nama Yayasan
Nama Pimpinan Yayasan
Mulai berdiri Tgl/Bln/Thn.
Alamat Lengkap
A
f. Lainya………………………… 1. Kitab…………………………………
……………………………………….... 2. Kitab…………………………………
3. Kitab…………………………………
Layanan pendidikan Lainnya:
1. Lembaga Pendidikan Anak Usia Dini
Nama lembaga
Jumlah siswa
2. Lembaga Pendidikan Tingkat SD/MI/ Paket A
Nama lembaga
Jumlah siswa
3. Lembaga Pendidikan Tingkat SMP/MTs/ Paket B
Nama lembaga
Jumlah siswa
4. Lembaga Pendidikan Tingkat SMA/MA/ Paket C
Nama lembaga
Jumlah siswa
5. Lembaga Pendidikan Tk. Tinggi
Nama lembaga
Jumlah mahasiswa
………………., …………………..2016
Pimpinan/Pengasuh Ponpes. ………
____________________________
Nama Jelas, Tanda Tangan & Stempel
Contoh: Surat Keterangan Domisili dari Desa/Kelurahan
………………………………………
Kepala Desa/Kelurahan
Nama Lengkap
NIP : ............................ (jika ada)
Tembusan:
1. Kantor Kecamatan setempat.
2. Pondok pesantren yang bersangkutan.
3. Arsip.
KOP ORGANISASI MASYARAKAT
SURAT PERNYATAAN
NOMOR : ………………………………
Nama : ……………………………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………, ………………….
Yang menyatakan,
……………………..
Nama terang, td tangan & stempel
Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Magelang
di Tempat
Nama Lengkap
NIP : ............................
Tembusan:
1. Pondok pesantren yang bersangkutan.
2. Arsip