SURAT PERNYATAAN MENJADI ANGGOTA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Kelas :
Alamat :
Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya,
1. Atas kemauan sendiri bersedia bergabung menjadi Anggota Inti Prasmafour.
2. Akan menaati seluruh Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Pramuka.
3. Menjunjung tinggi dan menjaga nama baik organisasi.
4. Bersedia menerima sanksi apabila saya melanggar AD/ART pramuka.
5. Bersedia membayar iuran wajib anggota.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa dipaksa oleh
siapapun.

Pamekasan, ..... ............... ...........

Yang membuat,

Materai
Rp. 10.000

.........................
 SURAT PERNYATAAN

Pamekasan, ...... .................. .............

Kepada Yth.
Gugus depan SMA Negeri 4 Pamekasan

Assalamu’alaikum wr.wb
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama :
Alamat :
Orang tua/wali dari,
Nama :
Kelas :
Sekolah :
Perkenankanlah dengan ini kami mempercayakan anak kami kepada saudara untuk mengikuti
pendidikan kepramukaan dan menjadi anggota Pramuka Inti di gugus depan yang saudara
pimpin.
Atas kesediaan saudara menerima anak kami, kami menyampaikan ucapan terima kasih.

Waalaikumussalam wr.wb
Orang tua/wali

(.........................)

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA INTI PRASMAFOR

1. Nama lengkap : Pa/Pi. Nama panggilan :
2. Tempat dan tanggal lahir :
3. Agama :
4. Nama orang tua / wali :
5. Pekerjaan orang tua/wali :
6. Alamat :
7. Anak ke : ........ Jumlah saudara : Pa ........ orang, Pi ........ orang
8. Golongan darah :
9. Sekolah :
10. Bakat dan hobby :
11. Pengalaman dalam kepramukaan Tahun .................... sebagai ....................................
Tahun .................... sebagai ....................................
Tahun .................... sebagai ....................................
12. Penyakit/gangguan kesehatan yang pernah di derita :
13. Nomor Tanda Anggota :
14. Hal-hal yang perlu diperhatikan
( Kebiasaan, kesehatan, bahasa yang dikuasai dan lain-lain )
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
........................................................................................................................................