SURAT PERNYATAAN

PESERTA DIDIK BARU SMA NEGERI 4 PEKANBARU

TAHUN PELAJARAN 2023/2024
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : ...................................................................................
2. Tempat,TanggalLahir : ...................................................................................
3. Jenis Kelamin : ...................................................................................
4. Agama : ...................................................................................
5. NamaOrangTua : ...................................................................................
a.Ayah : ...................................................................................
b.Ibu : ...................................................................................
6. Pekerjaan OrangTua : ...................................................................................
7. Alamat : ...................................................................................
8. Nomor HP/WAOrangTua : ...................................................................................

MENYATAKAN

Bahwa saya telah membaca dan memahami Peraturan dan Tata Tertib SMA Negeri 4
Pekanbaru dan selama menjadi Peserta Didik, Saya:
1. Akan datang dan pulang tepat waktu
2. Akan belajar dengan tekun dan penuhsemangat
3. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah
4. Akan mentaati dan mematuhi pelaksanaanwiyatamandala dalam kegiatan
sehari-hari
5. Akan sanggup mentaati semua peraturan dan tata tertib sekolah selama menjadi
peserta didik di SMA Negeri 4Pekanbaru
6. Akan mengikuti kegiatan ekstrakurikuler wajib aktualisasi kepramukaan dan
kegiatan keagamaan/kerohanian
7. Akan mengikuti kegiatan-kegiatan lainnya sebagai perwakilansekolah
8. Apabila saya tidak mentaati ketentuan dan peraturan tata tertib yang telah
ditetapkan oleh SMA Negeri 4 Pekanbaru maka saya sanggup menerima sanksi
yang diberikan kepada saya.
Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh
tanggung jawab.

Menyetujui, Pekanbaru, Juli

Orang Tua Peserta Didik 2023Peserta Didik

Materai
10000

….……………………………. ….…………………………….
Nama Orang Tua Nama Peserta Didik