SURAT PERNYATAAN SANTRI PONDOK PESANTREN NURUL IMAN

TAHUN PELAJARAN 2017 / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................................

Tempat, tanggal lahir : ..................................................................................

Jenis Kelamin :L/P

Agama : Islam

Nama Orang tua : ..................................................................................

Pekerjaan Orang tua : ..................................................................................

dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran :

MENYATAKAN

bahwa selama menjadi santri, saya :

1. Siap taat dan patuh pada orang tua, guru dan peraturan serta tata tertib yang berlaku di
pondok pesantren.
2. Siap menuntut ilmu dengan sungguh-sungguh.
3. Siap dikembalikan kepada orang tua/wali jika sudah tidak bisa dididik atau dibimbing oleh
guru, pengurus dan pembina pondok pesantren.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab serta
diketahui/disetujui orang tua/wali.

Bandung, ... 2017

Orang Tua/Wali Yang Membuat Pernyataan

( ...... ) ( ................................................ )

Mengetahui,

Pembina I Pondok Pesantren

Ust. Shofwan Aly, M.Pd.I

 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA SANTRI
PONDOK PESANTREN NURUL IMAN
TAHUN PELAJARAN 2017 / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................................

Pekerjaan : ..................................................................................

Agama : Islam

Alamat : .................................................................................

.................................................................................

.................................................................................

dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran :

MENYATAKAN

bahwa selama anak saya menjadi santri, saya :

1. Siap bekerja sama dengan dewan guru, pengurus dan pembina pondok pesantren dalam
membimbing anak saya untuk taat dan patuh pada orang tua, guru dan peraturan serta
tata tertib pondok pesantren.
2. Bersedia melakukan konsultasi dengan pihak guru, pengurus dan pembina pondok
pesantren mengenai perihal anak saya.
3. Tidak keberatan anak saya diberi sanksi apabila melanggar peraturan dan tata tertib yang
berlaku di pondok pesantren.
4. Menerima anak saya dikembalikan kepada saya (dikeluarkan dari Pesantren dan sekolah)
jika ia benar-benar sudah tidak bisa dididik atau dibimbing oleh dewan guru, pengurus
dan pembina pondok pesantren.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Bandung, ... 2017

Yang Membuat Pernyataan Pembina I Pondok Pesantren

MATERAI
6000

( ................................................ ) ( Ust. Shofwan Aly, M.Pd.I )

 SURAT PERNYATAAN SANTRI PONDOK PESANTREN NURUL IMAN
TAHUN PELAJARAN 2016 / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................................

Tempat, tanggal lahir : ..................................................................................

Jenis Kelamin :L/P

Agama : Islam

Nama Orang tua : ..................................................................................

Pekerjaan : ..................................................................................

dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran :

MENYATAKAN

bahwa selama menjadi santri, saya :

1. Berjanji tidak akan mengambil, mencuri dan/atau menggosob lagi barang milik orang lain.
2. Siap taat dan patuh pada orang tua, guru dan peraturan serta tata tertib pondok
pesantren.
3. Siap menuntut ilmu dengan sungguh-sungguh.
4. Siap dikembalikan kepada orang tua/wali jika sudah tidak bisa dididik atau dibimbing oleh
guru, pengurus dan pembina pondok pesantren.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab serta
diketahui/disetujui orang tua/wali.

Bandung, ... 2016

Orang Tua/Wali Yang Membuat Pernyataan

( ...... ) ( ................................................ )

Mengetahui,

Pembina I Pondok Pesantren

Ust. Shofwan Aly, M.Pd.I