SURAT PERNYATAAN

SANTRI PONDOK PESANTREN MODERN NURUSSALAM

KHUSUS BAGI
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : YANG LULUS
Nama :
Nomor Peserta Tes :
Kelas : SMP. / SMA.*)
Nama Orang tua / Wali :
Alamat asal :

Setelah saya diterima sebagai santri Pondok Pesantren Nurussalam, dengan ini saya menyatakan :
1. Bersedia mengikuti kegiatan pembinaan yang ditetapkan oleh Pondok Pesantren.
2. Bersedia bersungguh-sungguh mempelajari seluruh ilmu yang diajarkan di Pondok Pesantren.
3. Bersedia melaksanakan dan mentaati peraturan dan tata tertib yang ditetapkan oleh Pondok
Pesantren.
4. Bersedia melaksanakan dan menepati janji santri Pondok Pesantren.
5. Bersedia untuk saling menasehati dan beramar ma’ruf nahi munkar dengan sesama santri.
6. Bersedia menerima dengan ikhlas nasehat dan teguran yang diberikan oleh pimpinan,
ustadz/ustadzah, pegawai dan civitas akademika Pondok Pesantren.
7. Sanggup menerima sanksi yang diberikan oleh Pondok Pesantren akibat kelalaian saya dalam
menaati peraturan dan tata tertib Pondok Pesantren.

Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani dengan penuh kesadaran serta tekad akan
melaksanakan isi pernyataan ini.

Mengetahui ........................, ......-.............. 201..

Orang tua / Wali santri Santri baru

Materai
Rp.6.000,-

( ......................................... ) (.....................................................)
Nama jelas Nama jelas
*) coret yang tidak perlu

Keterangan :
 Surat pernyataan ini diserahkan kembali kepada Panitia Penerimaan Santri Baru pada saat daftar
ulang
 Apabila hilang bisa mendownload di www.nurussalam.com
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI SANTRI
PONDOK PESANTREN MODERN NURUSSALAM
KHUSUS BAGI
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : YANG LULUS
Nama : ..............................................................................................................................
Alamat lengkap : Jl......................................................................No. ............RT..........RW.............
Kel./Desa ..................................................Kec. ...................................................
Kab .......................................................Prov. ......................................................
Telp. yang bisa dihubungi ......................................./...........................................
HP. ............................................., e-mail .............................................................
Setelah anak saya yang tersebut di bawah ini,
Nama : .................................................................................................
Nomor Peserta Tes : .................................................................................................
Dinyatakan lulus tes masuk Pondok Pesantren Nurussalam, maka dengan ini saya menyatakan :
1. Bersedia memasukkan anak saya di Pondok Pesantren Nurussalam untuk dididik dan dibina sesuai
dengan visi dan misi Pondok Pesantren.
2. Bersedia mengikuti Program/kegiatan yang diselenggarakan oleh Pondok Pesantren untuk orang tua
/wali santri.
3. Bersedia menjalin komunikasi yang baik dengan Pondok Pesantren menyangkut perkembangan anak
saya pada saat berada di Pondok dan memberikan bimbingan kepada anak saya ketika berada di rumah.
4. Bersedia memberikan masukan dan informasi yang menunjang perbaikan pengelolaan Pondok
Pesantren.
5. Bersedia melunasi biaya pendidikan yang merupakan syarat daftar ulang pada masa daftar ulang (sesuai
perjanjian dengan bendahara Pondok Pesantren Nurussalam).
6. Menyetujui Pengembalian uang infaq gedung dan Pemotongan sebesar 50% dari biaya
pendidikan lainnya bila mengundurkan diri setelah masa daftar ulang selesai hingga masa mulai
Usbu’ Ta’aruf tanggal 8 s.d. 14 Juli 2019.
7. Menyetujui biaya pendidikan tidak dikembalikan bila mengundurkan diri setelah memasuki masa
belajar.
8. Bersedia membayar iuran (SPP) santri paling lambat tanggal 10 pada setiap bulannya.
9. Bersedia menyelesaikan semua administrasi pendidikan baik berupa keuangan maupun perlengkapan
yang dibutuhkan anak saya selama belajar di Pondok Pesantren Nurussalam.
10. Bersedia menerima segala konsekuensi/sanksi dalam proses pendidikan anak saya yang diberikan oleh
Pondok Pesantren, berupa :
a. Skorsing, dengan tidak diperkenankan mengikuti KBM dalam masa tertentu,
b. Dikeluarkan dari Pondok Pesantren bila melakukan pelanggaran berat.
11. Bersedia melaksanakan keputusan dan ketentuan yang ditetapkan oleh Pondok Pesantren berkaitan
dengan kelancaran proses pendidikan anak saya.
Demikian surat pernyataan ini kami tanda tangani dengan penuh kesadaran serta tekad akan
melaksanakan isi pernyataan ini.
..............................., ....-................ 201..
Orang tua / Wali santri

Materai
Rp.6.000,-

( ........................................................... )
Nama jelas
Keterangan :
 Surat pernyataan ini diserahkan kembali kepada Panitia Penerimaan Santri Baru pada saat daftar
ulang.
 Apabila hilang bisa mendownload di www.nurussalam.com