Buku Perizinan santri/santriwati

PONDOK PESANTREN
NURUT TAUHID BILANTE

NAMA : _______________________________
ASR/KAMAR : _______________________________
KELAS : _______________________________

PERHATIAN !
1. Buku ini berlaku khusus santri/santriwati Pondok Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pesantren Nurut Tauhid Bilante. Orang Tua
2. Buku ini harus dibawa setiap pergi meninggalkan A. Ayah :
lingkungan Pondok Pesantren Nurut Tauhid Bilante. B. Ibu :
3. Buku ini harus dibubuhi tanda tangan lengkap oleh Alamat
a. provinsi :
yang bertanggung jawab. b. kabupaten :
4. Bila bepergian tanpa membawa buku ini atau c. kecamatan :
membawa buku yang tidak memenuhi syarat, maka d. desa/Kelurahan :
akan dikenakan sanksi sesuai ketentuan pondok. e. dusun :
f. RT/RW :
5. Lama bepergian harus sesuai dengan batas waktu yang
g. Kode Pos :
telah di tentukan. h. Telp/HP :
6. Bila bepergian melebihi jangka waktu, maka akan i. Asrama/Kamar :
dikenakan sanksi sesuai kebijakan pihak pondok. Masuk Tanggal :
7. Santri/santriwati hanya diperkenankan bepergian
maksimal sesuai dengan jumlah kolom yang tersedia
dalam satu tahun. 2x3
8. Apabila buku ini hilang atau rusak maka akan
dikenakan denda dua kali lipat harga buku.
IDENTITAS PRIBADI
NO WAKTU WAKTU TANDA TANGAN
TANGGAL TUJUAN KEPERLUAN
. PERGI PULAN KET.
Perizinan Pengasuh Penjemput
G