YAYASAN NURUT TAUHID

PONDOK PESANTREN NURUT TAUHID

Alamat: Kompleks Masjid Nurut Tauhid Dusun Libukang Desa Bilante. Tlp. 082283667146

FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI BARU

TANGGAL DAFTAR : ……………………………………………. NOMOR PENDAFTARAN : ……………………………
A. IDENTITAS CALON SANTRI

1. Nama Lengkap :

2. Nama Panggilan :

3. NIK :

4. NISN :

5. Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan

6. Tempat, Tanggal Lahir :

7. Anak Ke : …………………Dari……………….Bersaudara
8. Hobi :

9. Cita-cita :

10. Bahasa Sehari-hari : Luwu Bugis Indonesia Lainnya :

11. Berkebutuhan Khusus : Tidak Ya

12. Pernah Mondok di Pesantren : Tidak Ya :
Nama pesantren :

Alamat Pesantren :

Dari tahun : ………………….…. Sampai

13. Sekolah Terakhir : SD/MI SMA/SMK/MA

SMP/MTs Lainnya :

Nama Sekolah :

Alamat Sekolah :

Dari Tahun : ……………………………. Sampai

14. Program Pilihan : Formal SMP Takhassus SMP Takhassus Ulya

15. Tinggal Bersama : Orangtua Wali lainnya :

16. Nomor Kartu Keluarga :

 17. Alamat Rumah :

RT : ………… Kelurahan/ Desa :

RW : ………... Kecamatan :

Kabupaten/Kota :

B. KETERANGAN ORANG TUA : AYAH KANDUNG

1. Nama Lengkap :

2. NIK :

3. Pendidikan Terakhir :

4. Pekerjaan : Wiraswasta Guru/Mubaligh Pensisunan

Pegawai Swasta PNS Petani/Pekebun
Pedagang/Buruh TNI/Polri Lainnya :

5. Penghasilan bulanan : Di bawah 500 ribu 500 ribu - 1 Juta 1 - 2 Juta

2-3 Juta 3-5 Juta Di atas 5 juta
6. Alamat rumah :

RT : ………… Kelurahan/ Desa :

RW : ………... Kecamatan :

Kabupaten/Kota :

7. Nomor Telepon/ HP : ………………………………………………… WHatsApp :

C. KETERANGAN ORANG TUA : IBU KANDUNG K

1. Nama Lengkap :

2. NIK :

3. Pendidikan Terakhir :

4. Pekerjaan : Wiraswasta Guru/Mubaligh Pensisunan

Pegawai Swasta PNS Petani/Pekebun
Pedagang/Buruh TNI/Polri Lainnya :

5. Penghasilan bulanan : Di bawah 500 ribu 500 ribu - 1 Juta 1-2 Juta
2-3 Juta 3-5 Juta Di atas 5 juta
6. Alamat rumah :
 RT : ………… Kelurahan/ Desa :

RW : ………... Kecamatan :

Kabupaten/Kota :

7. Nomor Telepon/ HP : ………………………………………………… WHatsApp :

D. KETERANGAN WALI
1. Nama Lengkap :

2. NIK :

3. Tempat, Tanggal Lahir :

4. Pekerjaan : Wiraswasta Guru/Mubaligh Pensisunan

Pegawai Swasta PNS Petani/Pekebun
Pedagang/Buruh TNI/Polri Lainnya :

8. Penghasilan bulanan : Di bawah 500 ribu 500 ribu - 1 Juta 1-2 Juta
2-3 Juta 3-5 Juta Di atas 5 juta
5. Alamat rumah :

RT : ………… Kelurahan/ Desa :

RW : ………... Kecamatan :

Kabupaten/Kota :
...........................................................................................................................................
6. Nomor Telepon/ HP : ………………………………………………… WHatsApp :

7. Hubungan dengan Santri :

Kami (Orang tua / Wali) yang tertulis pada formulir ini menyerahkan dan menitipkan anak ini kepada Pondok Pesantren
Nurut Tauhid Desa Bilante Kecamatan Larompong Kabupaten Luwu Sulawesi Selatan untuk di didik dan dibina dengan
baik berdasarkan aqidah ahlussunnah wal jama’ah. Kami telah mneyetujui Tata Tertib dan segala kebijakan Pondok
Pesantren Nurut Tauhid.

Dibuat di : Bilante
Pada tanggal :

Diterima Oleh, Orang tua / Wali Santri

 ( pengurus PP Nurut Tauhid ) ( nama lengkap dan tanda tangan )

Lampiran 1 formulir pendaftaran santri baru Pondok Pesantren Nurut Tauhid

PERNYATAAN / PERJANJIAN SANTRI

Pernyataan santri/ Santriwati

1. Dengan ini saya menyatakan diri dengan sepenuh hati, bahwa saya sungguh-sungguh ingin belajar di
Pondok Pesantren ini atas dasar keinginan sendiri tanpa paksaan dari pihak manapun dan mau
melaksanakan disiplin yang berlaku di Pondok Pesantren ini demi kemajuan diri saya dimasa yang akan
datang.
2. Bersedia dan sanggup tinggal di asrama yang disediakan pondok pesantren Nurut Tauhid.
3. Sanggup menaati, patuh dan percaya kepada segala kebijakan, peraturan dan Tata Tertib yang telah dibuat
dan ditetapkan oleh Pondok Pesantren.
4. Bersedia mengikuti semu kegiatan yang ada di Pondok Pesantren ini.
5. Siap untuk tidak menggunakan alat elktronik (Handphone, Laptop, Notebook, Tablet, Ipad, Iphone, Radio,
MP3 dan MP4 yang berisi Musik dan yang sejenisnya), buku bacaan yang tidak islami, senjata tajam,
pakaian yang tidak sopan serta barang barang mewah. Khusus bagi santri akhwat/putri tidak boleh
memakai perhiasan (kalung, cincin, gelang dan anting) dan jilbab kecil.
Apabila santri kedapatan membawa barang-barang tersebut maka akan disita oleh pesantren dan tidak
dikembalikan lagi.
6. Tidak dibenarkan memakai tato, mewarnai rambut, rambut panjang (Ikhwah/ putra), gelang kalung dan
anting
7. tidak pernah dan tidak akan mengonsumsi rokok, narkoba dan psikotropika
8. tidak keluar/ pulang dari lokasi pondok pesantren Nurut Tauhid tanpa izin
9. Dan apabila saya tidak mematuhi pernyataan/ perjanjian tersebut, maka saya bersedia dengan sepenuh
hati untu menerima bentuk sanksi apapun dari pesantren.

Bilante, 2023
Santri/ Santriwati

(nama lengkap & tanda tangan)

Lampiran 2 formulir pendaftaran santri baru Pondok Pesantren Nurut Tauhid

PERNYATAAN DAN TATA TERTIB BERKUNJUNG ORANG TUA / WALI

A. Pernyataan Orang Tua/ Wali

1. Bersedia mendorong dan mendukung sepenuhnya keinginan dan cita-cita anak saya
2. Mengetahui dan memahami tata tertib dan peraturan yang berlaku di pondok pesantren ini.
3. Merasa bertanggung jawab dengan sepenuhnya atas pernyataan/ perjanjian anak saya tersebut.
4. Tidak meminta kembali segala bentuk pembayaran yang sudah dibayarkan.
5. Bersedia datang ke pondok pesantren ketika pengurus mengundang untuk kebutuhan konsultasi.
6. Tidak memberikan/membelikan alat Elektronik (HP, Laptop, Note book, Tablet, Ipad, Iphone, Radio,
MP3 & MP4 yang berisi lagu dan musik dan yang sejenis), buku bacaan yang tidak islami, senjata
tajam, Pakaian yang tidak sopan (pakaian ketat, Jeans, Levi’s dan barang-barang mewah, apabila
kedapatan maka barang disita (tidak dikembalikan).
7. Tidak menuntut dikembalikan segala jenis perhiasan dan alat elektronik (HP, Laptop, notebook, tablet,
iphone, ipad, MP3, MP4 dan yang sejenis) yang sudah disita oleh pesantren.
8. Orant tua/ wali santri tidak dibenarkan memberikan/ membelikan perhiasan (kalung emas, cincn emas,
anting emas, gelang emas, anting emas) dan jilbab kecil kepada santriwati untuk digunakan di
lingkungan pesantren.
9. Tidak membawa anak pulang/ keluar dari lokasi pesantren tanpa ada izin resmi dari pondok pesantren
(bidang perizinan) dan tidak boleh membawa aak orang lain.
10. Bersedia menyimpan uang jajan santri (anak) ke kantor pesantren/ melalui bendahara pesantren,
apabila tidak menaati peraturan tersebut dan terjadi kehilangan di asrama atau di luar asrama akibat
kelalaian santri maupun orangtua/ wali maka tidak menjadi tanggung jawab pesantren.
11. Tidak mengintervensi / mecampuri segala aturan yang dibuat oleh pesantren.

B. Tata Tertib Berkunjung Orang Tua/ Wali

1. Waktu berkunjung mulai tanggal 1-7 setiap bulannya pada pukul 08:30 - 17:00 WITA dan tidak
mengganggu jam belajar santri apabila datang pada hari senin-jumat.
2. Dilarang berkunjung pada malam hari
3. Tamu wajib lapor dan mengisi buku tamu
4. Dilarang memanggil santri pada saat jam pelajaran berlangsung
5. Dilarang membawa senjata api/tajam dan obat-obat terlarang
6. Dilarang memberikan kendaraan kepada santri atau santri lain saat berkunjung
7. Dilarang masuk kedalam kamar santri
8. Kendaraan parkir pada tempat yang disediakan
9. Pengunjung wajib memakai pakaian yang sopan dan sesuai syariat islam.

Bilante, 2023
Orang tua/ Wali Santri
 (nama lengkap & tanda tangan)

Lampiran 3 formulir pendaftaran santri baru Pondok Pesantren Nurut Tauhid

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI SANTRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat, Tanggal Lahir :

Nama Anak :

Alamat :

Bersama ini memohon kepada Pimpinan Pondok Pesantren Nurut Tauhid untuk menerima anak saya sebagai
santri tahun pelajaran 2022-2023, dan saya bersedia untuk :
1. Mematuhi seluruh peraturan disiplin, tatatertib dan sunnah-sunnah Pondok Pesantren Nurut Tauhid.
2. Mematuhi seluruh kebijakan pimpinan, pengasuh dan guru Pondok Pesantren Nurut Tauhid
3. Menerima segala kebijakan dan keputusan yang diberikan oleh pimpinan atau pengasuh pondok
pesantren atas pelanggaran disiplin atau tata tertib yang dilakukan oleh anak saya.
4. Memenuhi segala bentuk pembiayaan yan ditetapkan oleh Pondok Pesantren Nurut Tauhid yang menjadi
kewajiban saya.
5. Tidak akan mencampuri urusan segala aturan dan kebijakan pendidikan dan pengajaran di pondok
pesantren nurut tauhid
6. Tidak akan meminta kembali uang yang sudah dibayarkan
7. Tidak akan membawa ke ranah hukum jika terjadi permasalahan antara anak saya dengan santri lain atau
dengan guru Pondok Pesantren Nurut Tauhid.
8. Segala permasalahan yang terjadi di Pondok Pesantren Nurut Tauhid di serahkan sepenuhnya
penyelesaiannya kepada pihak pondok pesantren.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan kesadaran dan tanpa paksaan.

Bilante, 2023
Yang menyatakan,

Materai 10.000

(nama lengkap & tanda tangan)

Ayo daftar segera !!!