YAYASAN SUKMA PUSAT KEUSKUPAN RUTENG

SEMINARI MENENGAH PIUS XII KISOL

KISOL, BORONG 86571, MANGGARAI TIMUR, FLORES, NTT

SURAT PERNYATAAN SISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………
Tempat/tanggal lahir : ……………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………
Nama Orangtua : ……………………………………………………………
Pekerjaan Orangtua : ……………………………………………………………
Nama Wali : ……………………………………………………………
Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………
Hubungan Keluarga dengan Wali : ……………………………………………………………
Alamat Orangtua/Wali* : ……………………………………………………………
dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran

MENYATAKAN
1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat serta bersikap jujur, santun, dan terbuka dalam proses
pendampingan dan pembinaan di sekolah dan asrama.
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah/seminari.
3. Sanggup menaati dan mematuhi pelaksanaan Wiyatamandala (termasuk Pakaian Seragam Sekolah,
OSIS, dan Kegiatan Harian Sekolah/Seminari Kisol) serta mematuhi semua bimbingan guru dan
pendidik/Pembina.
4. Mengikuti semua kegiatan ekstrakurikuler yang dilaksanakan oleh Sekolah/Seminari Kisol.
5. Tidak membawa alat elektronik [RADIO, TAPE RECORDER, DISCMAN, KALKULATOR, JAM
TANGAN, HP, FLASHDISC, MP3, KASET VCD, SENTER CAS, SIMCARD REMOTE,
SETRIKA, TUSTEL, GAME BOARD dan BARANG MEWAH LAINNYA] dan barang perhiasan
[KACAMATA REBEN, KALUNG, GELANG, PEWARNA RAMBUT, DLL] ke Seminari Kisol.
6. Bersedia dibina dan dididik sebagai calon imam yang memenuhi syarat 5 S, yaitu disiplin hidup
rohani, kekudusan (SANCTITAS), disiplin intelektual, pengetahuan (SCIENTIA), kecerdasan dan
kebijaksanaan hidup (SAPIENTIA), kesehatan dan pola hidup yang sehat (SANITAS), dan
kesetiakawanan social (SOLIDARITAS) dengan mengikuti seluruh tata tertib/aturan harian dan
pedoman hidup Seminari Kisol yang telah ditetapkan.
7. Melunasi biaya pendidikan di sekolah dan asrama sesuai ketentuan Seminari Kisol.
8. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh Sekolah/Seminari Pius XII Kisol maka
saya sanggup dan bersedia menerima segala sanksi dan keputusan, yaitu:
(a) Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu/diskors dari asrama.
(b) Dikembalikan ke Orangtua/Wali* saya untuk waktu tertentu.
(c) Dikeluarkan dari Sekolah dan Seminari Pius XII Kisol.
9. Saya setuju dan siap untuk langsung dikeluarkan dari sekolah/Seminari Pius XII Kisol kalau
melakukan hal berikut:
a. Memiliki HP (termasuk menggunakan HP tanpa seizin Pembina)
b. Melakukan tindakan kekerasan dan amoral kepada sesama.
c. Menyontek.
d. Mencuri.
e. Membolos dari sekolah dan asrama.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggung jawab serta
sepengetahuan dan disetujui Orangtua/Wali* saya.
……………………………………………..

Menyetujui:
Orangtua/Wali* Yang membuat pernyataan

…………………………………….. ……………………………………..
Mengetahui:
Pastor Paroki

……………………………………..
* Coret yang tidak perlu
 DATA-DATA SISWA SEMINARI PIUS XII KISOL
Kelas: VII Tahun Pelajaran: 2017/2018
DATA PRIBADI
01. Nama Lengkap (sesuai ijazah) :
Nama Panggilan :
02. Tempat/tanggal lahir :
03. Alamat Orangtua Kampung :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
Propinsi :
Paroki :
Kevilkepan :
04. Tamat: SD di : tahun
Lama belajar : tahun
05. Kewarganegaraan :
06. Anak ke :
07. Status anak dalam keluarga : Anak kandung/anak tiri/anak angkat)*
08. Jumlah saudara tiri :
09. Jumlah saudara angkat :
10. Bahasa sehari-hari di rumah :
11. Keterangan Kesehatan :
 Golongan Darah :
 Penyakit yang pernah diderita :
 Kelainan jasmani :
 Tinggi dan berat badan :
12. Bakat dan kegemaran/hobi :
13. NIK (Nomor Induk Kependudukan) :
14. Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) :
15. Nomor Peserta UN SD :
16. Nomor Seri Ijazah SD :
17. Nomor Seri SKHUN SD :
18. Penerima KPS : Ya Tidak No. KPS:
19. Penerima KIP : Ya Tidak No. KPS:

DATA PRIBADI
01. ORANGTUA
Bapak: - Nama Lengkap :
(masih hidup/sudah meninggal tanggal…………..)
- Tempat/tanggal lahir :
- Suku :
- Kewarganegaraan :
- Agama :
- Pekerjaan :
- Pangkat/Golongan :
- Pendidikan tertinggi : SD/SMP/SMA/SMK/PT atau……………………)*
- Penghasilan per bulan :
- Nomor HP :
Ibu: - Nama Lengkap :
(masih hidup/sudah meninggal tanggal…………..)
- Tempat/tanggal lahir :
- Suku :
- Kewarganegaraan :
- Agama :
- Pekerjaan :
- Pangkat/Golongan :
- Pendidikan tertinggi : SD/SMP/SMA/SMK/PT atau……………………)*
- Penghasilan per bulan :
- Nomor HP :
02. SAUDARA/SAUDARI (tidak termasuk Anda):
Masih Hidup Sudah Meninggal Jumlah
Saudara orang orang orang
Saudari orang orang orang
NOMOR INDUK SISWA: (tidak perlu diisi)
)* Coret yang tidak perlu
NB: Mohon mengisi data dengan lengkap dan jelas (harus diisi oleh orangtua/wali)