P Biaya formulir Rp.30.

000

YAYASAN “AL-ISHLAH KAMPUNG AIRTERJUN”

MADRASAH IBTIDAIYAH SWASTA AL-ISHLAH
TERAKREDITASI A

Alamat : Jl. Argotirto No. 299 Kec. Muntok Kab. Bangka Barat 33313Telp. 085273791576 e-mail :mis.alishlah@ymail.com

A. KETERANGAN PRIBADI
1. Nama Siswa
a. Nama Lengkap :
b. Nama Panggilan :
2. Jenis Kelamin : Foto 3 x 4
3. Tempat, Tanggal Lahir :
4. Agama :
5. Kewarganegaraan :
6. Anak ke :
7. Jumlah Saudara Kandung :
8. Jumlah Saudara Tiri :
9. Jumlah Saudara Angkat :
10. Bahasa Sehari-hari :
B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
1. Alamat :
2. No. Telp/Hp :
C. KETERANGAN KESEHATAN
1. Golongan Darah :
2. Penyakit yang pernah diderita :
3. Tinggi/Berat Badan :
D. KETERANGAN AYAH
1. Nama Ayah :
2. Tempat dan Tanggal Lahir :
3. Agama :
4. Ijazah Tertinggi :
5. Pekerjaan :
6. Alamat Rumah :
E. KETERANGAN IBU
1. Nama Ibu :
2. Tempat dan Tanggal Lahir :
3. Agama :
4. Ijazah Tertinggi :
5. Pekerjaan :
6. Alamat Rumah :
F. KETERANGAN WALI
1. Nama Wali :
2. Tempat dan Tanggal Lahir :
3. Agama :
4. Ijazah Tertinggi :
5. Pekerjaan :
6. Alamat Rumah :

Muntok, .......................................
.

Orang Tua/Wali
 SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :..................................................................................
2. NISN /M :..................................................................................
3. Tempat /Tanggal Lahir :..................................................................................
4. Jenis Kelamin :..................................................................................
5. Agama :..................................................................................
6. Nomor Pendaftaran :..................................................................................
7. Diterima di Kelas :..................................................................................
8. Nama Orang Tua /Wali :..................................................................................
9. Pekeejaan Orang Tua :..................................................................................
10. Nama Wali :..................................................................................
12. Pekerjaan Wali :..................................................................................
13. Hubungan Keluarga Denga Wali :..................................................................................
14. Alamat Oerang Tua /Wali :..................................................................................

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya , bahwa selama di Madrasah ini :
1. Akan belajar dengan tekun, sungguh-sungguh dan penuh semangat;
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga, masyarakat dan madrasah;
3. Sanggup menaati seluruh tata tertib dan peraturan yang berlaku, mematuhi pelaksanaan
Lingkungan pendidikan termasuk berpakaian seragam madrasah, OSIS dan lain-lain.
4. Siap menerima sanksi sesuai ketentuan madrasah.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.

Muntok, ....................................
Mengetahui,
Orang tua/ wali Yang membuat pernyataan

(.............................................) (................................................)
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Orang Tua / Wali :

2. Pekerjaan Orang Tua / Wali :
3. Alamat Orang Tua / Wali :
4. Telepon / HP Orang Tua / Wali :
5. Agama :
6. Nama Pesrta Didik :
7. Jenis Kelamin Peserta Didik :
8. Di terima Di Kelas :
9. Hubungan Keluarga Dengan Calon Peserta :

MENYATAKAN :

Bahwa saya selaku orang tua / wali dari peserta didik yang bernama ……………………………….
Kelas ………… Mis Al Ishlah.
Menyatakan dengan ssesungguhnya :

1. Bersedia membimbing dan mengawasi peserta didik tersebut di atas untuk menaati
tata tertib Madrasah

2. Tidak keberatan peserta didik di atas menerima sanksi sesuai dengan ketentuan Madrasah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya serta penuh rasa tanggung jawab.

Mengetahui , Muntok,………………………………..
Kepala Madrasah Yang menbuat pernyataan
Orang Tua / Wali

Nyamat Hadi, S.Pd ………………………………..

A. PERSYARATAN
 Menyerahkan Pas Foto 3 x 4 = 4 Lembar
 Menyerahkan Fotocopy Akte kelahiran = 1 Lembar
 Menyerahkan Fotokopi Kartu Keluarga = 1 Lembar
 Map Warna Kuning
B. PAKAIAN
 Hari Senin, Selasa dan Rabu : Putih merah muslim
 Hari Kamis : Pakaian Pramuka
 Hari Jum’at : Busana Muslim, Laki-laki memakai
Peci
 Hari Sabtu : Pakaian Olahraga
A. PERSYARATAN
 Menyerahkan Pas Foto 3 x 4 = 4 Lembar
 Menyerahkan Fotocopy Akte kelahiran = 1 Lembar
 Menyerahkan Fotokopi Kartu Keluarga = 1 Lembar
 Map Warna Kuning
B. PAKAIAN
 Hari Senin, Selasa dan Rabu : Putih merah muslim
 Hari Kamis : Pakaian Pramuka
 Hari Jum’at : Busana Muslim, Laki-laki memakai
Peci
 Hari Sabtu : Pakaian Olahraga
A. PERSYARATAN
 Menyerahkan Pas Foto 3 x 4 = 4 Lembar
 Menyerahkan Fotocopy Akte kelahiran = 1 Lembar
 Menyerahkan Fotokopi Kartu Keluarga = 1 Lembar
 Map Warna Kuning
B. PAKAIAN
 Hari Senin, Selasa dan Rabu : Putih merah muslim
 Hari Kamis : Pakaian Pramuka
 Hari Jum’at : Busana Muslim, Laki-laki memakai
Peci
 Hari Sabtu : Pakaian Olahraga
A. PERSYARATAN
 Menyerahkan Pas Foto 3 x 4 = 4 Lembar
 Menyerahkan Fotocopy Akte kelahiran = 1 Lembar
 Menyerahkan Fotokopi Kartu Keluarga = 1 Lembar
 Map Warna Kuning
B. PAKAIAN
 Hari Senin, Selasa dan Rabu : Putih merah muslim
 Hari Kamis : Pakaian Pramuka
 Hari Jum’at : Busana Muslim, Laki-laki memakai
Peci
 Hari Sabtu : Pakaian Olahraga
A. PERSYARATAN
 Menyerahkan Pas Foto 3 x 4 = 4 Lembar
 Menyerahkan Fotocopy Akte kelahiran = 1 Lembar
 Menyerahkan Fotokopi Kartu Keluarga = 1 Lembar
 Map Warna Kuning
B. PAKAIAN
 Hari Senin, Selasa dan Rabu : Putih merah muslim
 Hari Kamis : Pakaian Pramuka
 Hari Jum’at : Busana Muslim, Laki-laki memakai
Peci
 Hari Sabtu : Pakaian Olahraga
A. PERSYARATAN
 Menyerahkan Pas Foto 3 x 4 = 4 Lembar
 Menyerahkan Fotocopy Akte kelahiran = 1 Lembar
 Menyerahkan Fotokopi Kartu Keluarga = 1 Lembar
 Map Warna Kuning
B. PAKAIAN
 Hari Senin, Selasa dan Rabu : Putih merah muslim
 Hari Kamis : Pakaian Pramuka
 Hari Jum’at : Busana Muslim, Laki-laki memakai
Peci
A. PERSYARATAN
 Menyerahkan Pas Foto 3 x 4 = 4 Lembar
 Menyerahkan Fotocopy Akte kelahiran = 1 Lembar
 Menyerahkan Fotokopi Kartu Keluarga = 1 Lembar
 Map Warna Kuning
B. PAKAIAN
 Hari Senin, Selasa dan Rabu : Putih merah muslim
 Hari Kamis : Pakaian Pramuka
 Hari Jum’at : Busana Muslim, Laki-laki memakai
Peci
 Hari Sabtu : Pakaian Olahraga
A. PERSYARATAN
 Menyerahkan Pas Foto 3 x 4 = 4 Lembar
 Menyerahkan Fotocopy Akte kelahiran = 1 Lembar
 Menyerahkan Fotokopi Kartu Keluarga = 1 Lembar
 Map Warna Kuning
B. PAKAIAN
 Hari Senin, Selasa dan Rabu : Putih merah muslim
 Hari Kamis : Pakaian Pramuka
 Hari Jum’at : Busana Muslim, Laki-laki memakai
Peci
 Hari Sabtu : Pakaian Olahraga
A. PERSYARATAN
 Menyerahkan Pas Foto 3 x 4 = 4 Lembar
 Menyerahkan Fotocopy Akte kelahiran = 1 Lembar
 Menyerahkan Fotokopi Kartu Keluarga = 1 Lembar
 Map Warna Kuning
B. PAKAIAN
 Hari Senin, Selasa dan Rabu : Putih merah muslim
 Hari Kamis : Pakaian Pramuka
 Hari Jum’at : Busana Muslim, Laki-laki memakai
Peci
 Hari Sabtu : Pakaian Olahraga
A. PERSYARATAN
 Menyerahkan Pas Foto 3 x 4 = 4 Lembar
 Menyerahkan Fotocopy Akte kelahiran = 1 Lembar
 Menyerahkan Fotokopi Kartu Keluarga = 1 Lembar
 Map Warna Kuning
B. PAKAIAN
 Hari Senin, Selasa dan Rabu : Putih merah muslim
 Hari Kamis : Pakaian Pramuka
 Hari Jum’at : Busana Muslim, Laki-laki memakai
Peci
 Hari Sabtu : Pakaian Olahraga
A. PERSYARATAN
 Menyerahkan Pas Foto 3 x 4 = 4 Lembar
 Menyerahkan Fotocopy Akte kelahiran = 1 Lembar
 Menyerahkan Fotokopi Kartu Keluarga = 1 Lembar
 Map Warna Kuning
B. PAKAIAN
 Hari Senin, Selasa dan Rabu : Putih merah muslim
 Hari Kamis : Pakaian Pramuka
 Hari Jum’at : Busana Muslim, Laki-laki memakai
Peci
 Hari Sabtu : Pakaian Olahraga
A. PERSYARATAN
 Menyerahkan Pas Foto 3 x 4 = 4 Lembar
 Menyerahkan Fotocopy Akte kelahiran = 1 Lembar
 Menyerahkan Fotokopi Kartu Keluarga = 1 Lembar
 Map Warna Kuning
B. PAKAIAN
 Hari Senin, Selasa dan Rabu : Putih merah muslim
 Hari Kamis : Pakaian Pramuka
 Hari Jum’at : Busana Muslim, Laki-laki memakai
Peci
 Hari Sabtu : Pakaian Olahraga  Hari Sabtu : Pakaian Olahraga
 023
Biaya formulir Rp.10.000

YAYASAN “AL-ISHLAH KAMPUNG AIRTERJUN”

MADRASAH IBTIDAIYAH SWASTA AL-ISHLAH

Alamat : Jl. Argotirto No. 299 Kec. Muntok Kab. Bangka Barat 33313Telp. 085273791576 e-mail :mis.alishlah@ymail.com

NSM : 111219050001

NPSN : 60706062

G. KETERANGAN PRIBADI
11. Nama Siswa
c. Nama Lengkap :
d. Nama Panggilan :
12. Jenis Kelamin : Foto 3 x 4
13. Tempat, Tanggal Lahir :
14. Agama :
15. Kewarganegaraan :
16. Anak ke :
17. Jumlah Saudara Kandung :
18. Jumlah Saudara Tiri :
19. Jumlah Saudara Angkat :
20. Bahasa Sehari-hari :
H. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
3. Alamat :
4. No. Telp/Hp :
I. KETERANGAN KESEHATAN
4. Golongan Darah :
5. Penyakit yang pernah diderita :
6. Tinggi/Berat Badan :
J. KETERANGAN AYAH
7. Nama Ayah :
8. Tempat dan Tanggal Lahir :
9. Agama :
10. Ijazah Tertinggi :
11. Pekerjaan :
12. Alamat Rumah :
K. KETERANGAN IBU
7. Nama Ibu :
8. Tempat dan Tanggal Lahir :
9. Agama :
10. Ijazah Tertinggi :
11. Pekerjaan :
12. Alamat Rumah :
L. KETERANGAN WALI
7. Nama Wali :
8. Tempat dan Tanggal Lahir :
9. Agama :
10. Ijazah Tertinggi :
11. Pekerjaan :
12. Alamat Rumah :

Muntok, ........................................

Orang Tua/Wali
 024
Biaya formulir Rp.10.000

YAYASAN “AL-ISHLAH KAMPUNG AIRTERJUN”

MADRASAH IBTIDAIYAH SWASTA AL-ISHLAH

Alamat : Jl. Argotirto No. 299 Kec. Muntok Kab. Bangka Barat 33313Telp. 085273791576 e-mail :mis.alishlah@ymail.com

NSM : 111219050001

NPSN : 60706062

M. KETERANGAN PRIBADI
21. Nama Siswa
e. Nama Lengkap :
f. Nama Panggilan :
22. Jenis Kelamin : Foto 3 x 4
23. Tempat, Tanggal Lahir :
24. Agama :
25. Kewarganegaraan :
26. Anak ke :
27. Jumlah Saudara Kandung :
28. Jumlah Saudara Tiri :
29. Jumlah Saudara Angkat :
30. Bahasa Sehari-hari :
N. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
5. Alamat :
6. No. Telp/Hp :
O. KETERANGAN KESEHATAN
7. Golongan Darah :
8. Penyakit yang pernah diderita :
9. Tinggi/Berat Badan :
P. KETERANGAN AYAH
13. Nama Ayah :
14. Tempat dan Tanggal Lahir :
15. Agama :
16. Ijazah Tertinggi :
17. Pekerjaan :
18. Alamat Rumah :
Q. KETERANGAN IBU
13. Nama Ibu :
14. Tempat dan Tanggal Lahir :
15. Agama :
16. Ijazah Tertinggi :
17. Pekerjaan :
18. Alamat Rumah :
R. KETERANGAN WALI
13. Nama Wali :
14. Tempat dan Tanggal Lahir :
15. Agama :
16. Ijazah Tertinggi :
17. Pekerjaan :
18. Alamat Rumah :

Muntok, ........................................

Orang Tua/Wali
 025
Biaya formulir Rp.10.000

YAYASAN “AL-ISHLAH KAMPUNG AIRTERJUN”

MADRASAH IBTIDAIYAH SWASTA AL-ISHLAH

Alamat : Jl. Argotirto No. 299 Kec. Muntok Kab. Bangka Barat 33313Telp. 085273791576 e-mail :mis.alishlah@ymail.com

NSM : 111219050001

NPSN : 60706062

S. KETERANGAN PRIBADI
31. Nama Siswa
g. Nama Lengkap :
h. Nama Panggilan :
32. Jenis Kelamin : Foto 3 x 4
33. Tempat, Tanggal Lahir :
34. Agama :
35. Kewarganegaraan :
36. Anak ke :
37. Jumlah Saudara Kandung :
38. Jumlah Saudara Tiri :
39. Jumlah Saudara Angkat :
40. Bahasa Sehari-hari :
T. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
7. Alamat :
8. No. Telp/Hp :
U. KETERANGAN KESEHATAN
10. Golongan Darah :
11. Penyakit yang pernah diderita :
12. Tinggi/Berat Badan :
V. KETERANGAN AYAH
19. Nama Ayah :
20. Tempat dan Tanggal Lahir :
21. Agama :
22. Ijazah Tertinggi :
23. Pekerjaan :
24. Alamat Rumah :
W. KETERANGAN IBU
19. Nama Ibu :
20. Tempat dan Tanggal Lahir :
21. Agama :
22. Ijazah Tertinggi :
23. Pekerjaan :
24. Alamat Rumah :
X. KETERANGAN WALI
19. Nama Wali :
20. Tempat dan Tanggal Lahir :
21. Agama :
22. Ijazah Tertinggi :
23. Pekerjaan :
24. Alamat Rumah :

Muntok, ........................................

Orang Tua/Wali
 026
Biaya formulir Rp.10.000

YAYASAN “AL-ISHLAH KAMPUNG AIRTERJUN”

MADRASAH IBTIDAIYAH SWASTA AL-ISHLAH

Alamat : Jl. Argotirto No. 299 Kec. Muntok Kab. Bangka Barat 33313Telp. 085273791576 e-mail :mis.alishlah@ymail.com

NSM : 111219050001

NPSN : 60706062

Y. KETERANGAN PRIBADI
41. Nama Siswa
i. Nama Lengkap :
j. Nama Panggilan :
42. Jenis Kelamin : Foto 3 x 4
43. Tempat, Tanggal Lahir :
44. Agama :
45. Kewarganegaraan :
46. Anak ke :
47. Jumlah Saudara Kandung :
48. Jumlah Saudara Tiri :
49. Jumlah Saudara Angkat :
50. Bahasa Sehari-hari :
Z. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
9. Alamat :
10. No. Telp/Hp :
AA. KETERANGAN KESEHATAN
13. Golongan Darah :
14. Penyakit yang pernah diderita :
15. Tinggi/Berat Badan :
BB. KETERANGAN AYAH
25. Nama Ayah :
26. Tempat dan Tanggal Lahir :
27. Agama :
28. Ijazah Tertinggi :
29. Pekerjaan :
30. Alamat Rumah :
CC. KETERANGAN IBU
25. Nama Ibu :
26. Tempat dan Tanggal Lahir :
27. Agama :
28. Ijazah Tertinggi :
29. Pekerjaan :
30. Alamat Rumah :
DD. KETERANGAN WALI
25. Nama Wali :
26. Tempat dan Tanggal Lahir :
27. Agama :
28. Ijazah Tertinggi :
29. Pekerjaan :
30. Alamat Rumah :

Muntok, ........................................

Orang Tua/Wali
 027
Biaya formulir Rp.10.000

YAYASAN “AL-ISHLAH KAMPUNG AIRTERJUN”

MADRASAH IBTIDAIYAH SWASTA AL-ISHLAH

Alamat : Jl. Argotirto No. 299 Kec. Muntok Kab. Bangka Barat 33313Telp. 085273791576 e-mail :mis.alishlah@ymail.com

NSM : 111219050001

NPSN : 60706062

EE. KETERANGAN PRIBADI

51. Nama Siswa
k. Nama Lengkap :
l. Nama Panggilan :
52. Jenis Kelamin : Foto 3 x 4
53. Tempat, Tanggal Lahir :
54. Agama :
55. Kewarganegaraan :
56. Anak ke :
57. Jumlah Saudara Kandung :
58. Jumlah Saudara Tiri :
59. Jumlah Saudara Angkat :
60. Bahasa Sehari-hari :
FF. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
11. Alamat :
12. No. Telp/Hp :
GG.KETERANGAN KESEHATAN
16. Golongan Darah :
17. Penyakit yang pernah diderita :
18. Tinggi/Berat Badan :
HH. KETERANGAN AYAH
31. Nama Ayah :
32. Tempat dan Tanggal Lahir :
33. Agama :
34. Ijazah Tertinggi :
35. Pekerjaan :
36. Alamat Rumah :
II. KETERANGAN IBU
31. Nama Ibu :
32. Tempat dan Tanggal Lahir :
33. Agama :
34. Ijazah Tertinggi :
35. Pekerjaan :
36. Alamat Rumah :
JJ. KETERANGAN WALI
31. Nama Wali :
32. Tempat dan Tanggal Lahir :
33. Agama :
34. Ijazah Tertinggi :
35. Pekerjaan :
36. Alamat Rumah :

Muntok, ........................................

Orang Tua/Wali
 028
Biaya formulir Rp.10.000

YAYASAN “AL-ISHLAH KAMPUNG AIRTERJUN”

MADRASAH IBTIDAIYAH SWASTA AL-ISHLAH

Alamat : Jl. Argotirto No. 299 Kec. Muntok Kab. Bangka Barat 33313Telp. 085273791576 e-mail :mis.alishlah@ymail.com

NSM : 111219050001

NPSN : 60706062

KK. KETERANGAN PRIBADI

61. Nama Siswa
m. Nama Lengkap :
n. Nama Panggilan :
62. Jenis Kelamin : Foto 3 x 4
63. Tempat, Tanggal Lahir :
64. Agama :
65. Kewarganegaraan :
66. Anak ke :
67. Jumlah Saudara Kandung :
68. Jumlah Saudara Tiri :
69. Jumlah Saudara Angkat :
70. Bahasa Sehari-hari :
LL. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
13. Alamat :
14. No. Telp/Hp :
MM. KETERANGAN KESEHATAN
19. Golongan Darah :
20. Penyakit yang pernah diderita :
21. Tinggi/Berat Badan :
NN.KETERANGAN AYAH
37. Nama Ayah :
38. Tempat dan Tanggal Lahir :
39. Agama :
40. Ijazah Tertinggi :
41. Pekerjaan :
42. Alamat Rumah :
OO.KETERANGAN IBU
37. Nama Ibu :
38. Tempat dan Tanggal Lahir :
39. Agama :
40. Ijazah Tertinggi :
41. Pekerjaan :
42. Alamat Rumah :
PP. KETERANGAN WALI
37. Nama Wali :
38. Tempat dan Tanggal Lahir :
39. Agama :
40. Ijazah Tertinggi :
41. Pekerjaan :
42. Alamat Rumah :

Muntok, ........................................

Orang Tua/Wali
 029
Biaya formulir Rp.10.000

YAYASAN “AL-ISHLAH KAMPUNG AIRTERJUN”

MADRASAH IBTIDAIYAH SWASTA AL-ISHLAH

Alamat : Jl. Argotirto No. 299 Kec. Muntok Kab. Bangka Barat 33313Telp. 085273791576 e-mail :mis.alishlah@ymail.com

NSM : 111219050001

NPSN : 60706062

QQ. KETERANGAN PRIBADI

71. Nama Siswa
o. Nama Lengkap :
p. Nama Panggilan :
72. Jenis Kelamin : Foto 3 x 4
73. Tempat, Tanggal Lahir :
74. Agama :
75. Kewarganegaraan :
76. Anak ke :
77. Jumlah Saudara Kandung :
78. Jumlah Saudara Tiri :
79. Jumlah Saudara Angkat :
80. Bahasa Sehari-hari :
RR. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
15. Alamat :
16. No. Telp/Hp :
SS. KETERANGAN KESEHATAN
22. Golongan Darah :
23. Penyakit yang pernah diderita :
24. Tinggi/Berat Badan :
TT. KETERANGAN AYAH
43. Nama Ayah :
44. Tempat dan Tanggal Lahir :
45. Agama :
46. Ijazah Tertinggi :
47. Pekerjaan :
48. Alamat Rumah :
UU.KETERANGAN IBU
43. Nama Ibu :
44. Tempat dan Tanggal Lahir :
45. Agama :
46. Ijazah Tertinggi :
47. Pekerjaan :
48. Alamat Rumah :
VV. KETERANGAN WALI
43. Nama Wali :
44. Tempat dan Tanggal Lahir :
45. Agama :
46. Ijazah Tertinggi :
47. Pekerjaan :
48. Alamat Rumah :

Muntok, ........................................

Orang Tua/Wali
 030
Biaya formulir Rp.10.000

YAYASAN “AL-ISHLAH KAMPUNG AIRTERJUN”

MADRASAH IBTIDAIYAH SWASTA AL-ISHLAH

Alamat : Jl. Argotirto No. 299 Kec. Muntok Kab. Bangka Barat 33313Telp. 085273791576 e-mail :mis.alishlah@ymail.com

NSM : 111219050001

NPSN : 60706062

WW. KETERANGAN PRIBADI

81. Nama Siswa
q. Nama Lengkap :
r. Nama Panggilan :
82. Jenis Kelamin : Foto 3 x 4
83. Tempat, Tanggal Lahir :
84. Agama :
85. Kewarganegaraan :
86. Anak ke :
87. Jumlah Saudara Kandung :
88. Jumlah Saudara Tiri :
89. Jumlah Saudara Angkat :
90. Bahasa Sehari-hari :
XX. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
17. Alamat :
18. No. Telp/Hp :
YY. KETERANGAN KESEHATAN
25. Golongan Darah :
26. Penyakit yang pernah diderita :
27. Tinggi/Berat Badan :
ZZ. KETERANGAN AYAH
49. Nama Ayah :
50. Tempat dan Tanggal Lahir :
51. Agama :
52. Ijazah Tertinggi :
53. Pekerjaan :
54. Alamat Rumah :
AAA. KETERANGAN IBU
49. Nama Ibu :
50. Tempat dan Tanggal Lahir :
51. Agama :
52. Ijazah Tertinggi :
53. Pekerjaan :
54. Alamat Rumah :
BBB. KETERANGAN WALI
49. Nama Wali :
50. Tempat dan Tanggal Lahir :
51. Agama :
52. Ijazah Tertinggi :
53. Pekerjaan :
54. Alamat Rumah :

Muntok, ........................................

Orang Tua/Wali