BIODATA Pas Photo

3 x 4 = 2 Lembar

Nama :
NIM :
Prodi :

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KALTIM
2022
 BIODATA MAHASISWA
A. IDENTITAS PRIBADI
1. Nama Lengkap :
2. Nama Panggilan :
3. Jenis Kelamin :
4. Tempat / Tanggal Lahir :
5. NIK :
6. Agama :
7. Kewarganegaraan / Suku :
8. Jumlah saudara kandung :
9. Jumlah saudara tiri :
10. Jumlah saudara angkat :
11. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu :
12. Bahasa sehari-hari :
13. No. HP :
14. Golongan Darah :
15. Email :
16. Penerima KPS :
17. No. KPS :

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

1. Alamat Orang Tua :
2. Nomor Telepon Orang Tua
- Ayah :
- Ibu :
3. Telepon Rumah :
4. Alamat Sekarang (diisi lengkap) :
(RT,RW,Dusun,Kel,Kec,Kode Pos)
5. Jenis Tinggal
1. Bersama orang tua :
2. Orang Tua Wali :
3. Kost :
4. Asrama :
5. Panti Asuhan :
6. Kontrakan :
6. Jarak dari tempat tinggal
ke kampus :
7. Ke kampus dengan jalan kaki/
Kendaraan :

C. KETERANGAN KESEHATAN
1. Berat Badan :
2. Tinggi Badan :
3. Golongan Darah :
4. Penyakit yang pernah diderita :
5. Kelainan Jasmaniah/Rohaniah :

D. KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA

1. Asal Sekolah :
2. No. STTB / Tanggal STTB :
3. Lama belajar :
4. Prestasi yang pernah didapat :
5. Pengurus OSIS (Pernah/Tidak), sebagai :

E. KETERANGAN ORANG TUA/WALI

AYAH :
1. Nama ayah kandung :
2. Nama Panggilan :
3. Tempat / tanggal lahir :
 4. Agama :
5. Pekerjaan / Jabatan :
6. Suku bangsa :
7. Pendidikan terakhir :
8. Status Kawin / Duda :
9. Hidup / Meninggal :
10. Penghasilan Per Bulan :

IBU :
1. Nama ibu kandung :
2. Nama Panggilan :
3. Tempat / tanggal lahir :
4. Agama :
5. Pekerjaan / Jabatan :
6. Suku bangsa :
7. Pendidikan terakhir :
8. Status Kawin / Janda :
9. Hidup / Meninggal :
10. Penghasilan Per Bulan :

WALI MAHASISWA :
1. Nama ayah kandung :
2. Nama Panggilan :
3. Tempat / tanggal lahir :
4. Agama :
5. Pekerjaan / Jabatan :
6. Suku bangsa :
7. Pendidikan terakhir :
8. Status Kawin / Duda / Janda :
9. Hidup / Meninggal :
10. Penghasilan Per Bulan :

F. PENANGGUNG JAWAB SELAMA MENGIKUTI PENDIDIKAN

1. Nama :
2. Umur :
3. Alamat :
4. Pekerjaan dan Jabatan :
5. Pendidikan Terakhir :
6. Hubungan Keluarga (ayah/
ibu kandung/tiri, Saudara/dll) :

G. KETERANGAN BAKAT KHUSUS

1. Bidang kesenian :
2. Olah raga :
3. Organisasi :
4. Hasta Karya/Ketrampilan :
5. Kegiatan yang paling disenangi
sehari-hari :
6. Pelajaran yang kurang disenangi :
7. Alasan memilih Politeknik Kesehatan
Kemenkes Kaltim :

Samarinda, ……………………… 2022

Mengetahui/membenarkan Mahasiswa yang bersangkutan,
Orang Tua / Wali,

…………………………. ………………………….