FORMULIR PENDAFTARAN PEMILIHAN

PUTERA PUTERI PENDIDIKAN KEPULAUAN RIAU 2021

IDENTITAS PRIBADI

1. Nama Lengkap :
2. Nama Panggilan :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Umur :
5. Alamat :
6. Jenis Kelamin :
7. Agama :
8. Pendidikan/Jurusan :
9. Instagram :
10.No. Hp/Wa :
11.Email :

IDENTITAS ORANG TUA (AYAH)

1. Nama Ayah :
2. Tempat/Tanggal Lahir :
3. Umur :
4. Jenis Kelamin :
5. Pekerjaan :
6. Agama :
7. Alamat :
8. No. Handphone :

IDENTITAS ORANG TUA (IBU)

1. Nama Ibu :
2. Tempat/Tanggal Lahir :
3. Umur :
4. Jenis Kelamin :
5. Pekerjaan :
6. Agama :
7. Alamat :
8. No. Handphone :