01
Kecamatan : Kertanegara
Desa/ Kelurahan : Langkap Kode Wilayah : 3303182003
Langkap, .......................................... 20
KEPALA DESA Pelapor
..................................... .....................................
Terlampir disertakan persyaratan sebagai berikut :
1. Pelapor mengisi dan menandatangani formulir F-2.01
2. Surat Kelahiran dari Desa dan Dokter/Bidan/Penolong Kelahiran
3. FC. Akte Nikah/Akta perkawinan Ayah Ibu yang dilegalisir KUA
4. FC. KTP dan KK Ayah Ibu
5. Fotokopi KTP Pelapor dan 2 Orang Saksi.