Pemerintah Desa/ Kelurahan : BULUSARI Kode . F -2.

01
Kecamatan : SAYUNG
Kabupaten/Kota : DEMAK

Kode Wilayah : 3 3 2 1 0 4 2 0 0 1
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nama Kepala Keluarga : MUHAMMAD ARIF UBAIDILLAH

Nomor Kartu Keluarga : 3 3 2 1 0 4 3 0 3 1 7 0 0 0 5

BAYI / ANAK
1 NIK :
2 Nama Lengkap : HILYATUDZ DZAAKIYA
3 Jenis Kelamin : 2 1. Laki-laki 2. Perempuan
4 Tempat dilahirkan : 2 1. RS/RB 2. Puskesmas 3. Polindes 4.Rumah 5. Lainnya
5 Tempat Kelahiran : DEMAK
6 Hari dan Tanggal Lahir : Hari KAMIS Tgl. 1 3 Bln. 1 0 Thn. 2 0 2 2
7 Pukul : 01.15
8 Jenis Kelahiran : 1 1. Tunggal 2. Kembar 2 3. Kembar 3 4. Kembar 4 5. Lainnya
9 Kelahiran ke : 3 1. 2. 3. 4. .....................
10 Penolong Kelahiran : 2 1. Dokter 2. Bidan/ Perawat 3. Dukun 4. Lainnya
11 Berat Bayi : 3.2 Kg
12 Panjang Bayi : 48 cm
IBU
1 NIK : 3 3 2 1 0 6 4 4 0 1 9 9 0 0 0 1
2 Nama Lengkap : NUR ROHMAH

AYAH
1 NIK : 3 3 2 1 0 4 2 7 0 5 8 8 0 0 0 2
2 Nama Lenkap : MUHAMMAD ARIF UBAIDILLAH

PELAPOR
1 NIK : 3 3 2 1 0 4 2 7 0 5 8 8 0 0 0 2
2 Nama Lenkap : MUHAMMAD ARIF UBAIDILLAH
 Bulusari, ........... Nopember 2022
DILAMPIRI PERSYARATAN : Pelapor
1. Surat Keterangan Kelahiran dari bidan/dokter/
Puskesmas/ RS/ kepala desa/SPTJM
Kebenaran data kelahiran;
2. Foto Copy Kartu Keluarga; MUHAMMAD ARIF UBAIDILLAH
3. Foto Copy Surat nikah/ Kutipan akta perkawinan/
Surat cerai/ SPTJM Kebenaran sebagai
pasangan suami istri; dan
4. Foto copy KTP-el pelapor/orangtua/wali/pemohon.