Blangko Struk Surat Kelahiran 2018

LAMPIRAN A-3 LAMPIRAN A-3
SURAT KELAHIRAN SURAT KELAHIRAN
No. 474.1 / ........... / XI / 2022 No. 474.1 / ............... / ............ / 2020
Yang bertanda tangan di bawah ini Yang bertanda tangan dibawah ini
menerangkan bahwa pada : menerangkan bahwa pada :
Hari: .................................................................................................................. Hari: ...................................................................................................
Tanggal: .................................................................................................................. Tanggal: ...................................................................................................
Di: Desa Bulusari .RT ........ RW ........ Kec.Sayung Kab. Demak Di: Desa Bulusari .RT ........ RW ........ Kec.Sayung Kab. Demak
Telah lahir seorang anak : Laki-laki /Perempuan Telah lahir seorang anak : Laki-laki /Perempuan
Bernama: .................................................................................................................. Bernama: ..................................................................................................

Anak ke: ................................................................................................................. Anak ke: ...................................................................................................
Dari seorang ibu bernama : Dari seorang ibu bernama :
.................................................................................................................. ..................................................................................................
Alamat: ................................................................................................................. Alamat: ..................................................................................................
................................................................................................................. ..................................................................................................
Istri dari: ................................................................................................................. Istri dari: ..................................................................................................
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya. Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.
Bulusari, .............................. 2020 Bulusari, ................................. 2020

Kepala Desa Bulusari Kepala Desa Bulusari
( ...................................... ) ( .......................................... )
*) Coret yang tidak perlu *) Coret yang tidak perlu

Selambat-lambatnya 2 (dua) bulan sejak tgl.kelahiran Selambat-lambatnya 2 (dua) bulan sejak tgl.kelahiran
Harus didaftarkan di kantor Catatan Sipil Harus didaftarkan di kantor Catatan Sipil
LAMPIRAN A-3 LAMPIRAN A-3
SURAT KELAHIRAN SURAT KELAHIRAN
No. 474.1 / .............. / ............ / 2019 No. 474.1 / ............... / ............ / 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Yang bertanda tangan dibawah ini
menerangkan bahwa pada : menerangkan bahwa pada :
Hari: .................................................................................................................. Hari: ..................................................................................................................
Tanggal: .................................................................................................................. Tanggal: ..................................................................................................................
Di: Desa Bulusari .RT ........ RW ........ Kec.Sayung Kab. Demak Di: Desa Bulusari .RT ........ RW ........ Kec.Sayung Kab. Demak
Telah lahir seorang anak : Laki-laki /Perempuan Telah lahir seorang anak : Laki-laki /Perempuan
Bernama: .................................................................................................................. Bernama: ..................................................................................................................

Anak ke: ................................................................................................................. Anak ke: ..................................................................................................................
Dari seorang ibu bernama : Dari seorang ibu bernama :
.................................................................................................................. ............................................................................................................................
Alamat: ................................................................................................................. Alamat: ..................................................................................................................
................................................................................................................. ................................................................................................................
Istri dari: ................................................................................................................. Istri dari: .................................................................................................................
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya. Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.
Bulusari, .................................... 2019 Bulusari, ......................................... 2019

Kepala Desa Bulusari Kepala Desa Bulusari
( ...................................... ) ( .......................................... )
*) Coret yang tidak perlu *) Coret yang tidak perlu

Selambat-lambatnya 2 (dua) bulan sejak tgl.kelahiran Selambat-lambatnya 2 (dua) bulan sejak tgl.kelahiran
Harus didaftarkan di kantor Catatan Sipil Harus didaftarkan di kantor Catatan Sipil

Blangko Struk Surat Kelahiran 2018

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Blangko Struk Surat Kelahiran 2018

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN A-3 LAMPIRAN A-3

SURAT KELAHIRAN SURAT KELAHIRAN

No. 474.1 / ........... / XI / 2022 No. 474.1 / ............... / ............ / 2020

Bernama: .................................................................................................................. Bernama: ..................................................................................................

Bulusari, .............................. 2020 Bulusari, ................................. 2020

) Coret yang tidak perlu ) Coret yang tidak perlu

SURAT KELAHIRAN SURAT KELAHIRAN

Bernama: .................................................................................................................. Bernama: ..................................................................................................................

Bulusari, .................................... 2019 Bulusari, ......................................... 2019

) Coret yang tidak perlu ) Coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai