SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, ahli waris dari almarhum/almarhumah ..................................
dengan disaksikan oleh :

Nama :.................................................... Umur :

Pekerjaan : ...................................................
Alamat : ...................................................

Nama : ................................................... Umur :

Pekerjaan : ...................................................
Alamat : ...................................................

Menerangkan bahwa sesungguhnya dengan diangkat sumpah, bahwa ............................................. tempat

tinggal terakhir di .................................................. pada tanggal ......................................... telah
meninggal dunia di ........................................ mendiang semasa hidupnya menikah dengan seorang
Isteri/Suami bernama ..................................... saat ini masih hidup / sudah meninggal pada tanggal
......................... dan dari perkawinan almarhum / almarhumah meninggalkan ............. orang anak yang
menjadi ahli waris dengan rincian sebagai berikut :

1. .......................................... Pekerjaan ............................. Alamat .....................................

2. .......................................... Pekerjaan ............................. Alamat .....................................
3. .......................................... Pekerjaan ............................. Alamat .....................................
4. .......................................... Pekerjaan ............................. Alamat .....................................
5. …………………………... Pekerjaan…………………. Alamat ………………………..

bahwa Surat Keterangan ini dibuat untuk .................................................................... dan kami para ahli
waris bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari semua data-data/ identitas dari para ahli waris
dan bersumpah tidak ada ahli waris lainnya selain yang tersebut dalam Surat Keterangan ini.
Apabila terjadi gugatan dari pihak lain, maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab dari kami para ahli
waris dan membebaskan pihak-pihak lain khususnya pihak Kelurahan Dukuh dan Pihak Kecamatan
Sidomukti dari tuntutan baik secara hukum Pidana maupun Perdata.
..............., ................................................

Para Ahli Waris :

1. ....................................................
2. ....................................................
3. ....................................................
4. ....................................................
5………………………………….
Dst.
(....................................)
(....................................)
(....................................)
(....................................)
(……………………....)

Saksi-Saksi
1. ......................................... ( ............................)

2. ......................................... ( ............................)

MENGETAHUI
Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :
CAMAT .................. LURAH .....................

................................................. ...........................................
 SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS
Yang bertanda tangan di bawah ini kami ahli waris almarhum/almarhumah ......................................... dan di
saksikan oleh :
Nama : ...................................................... Tempat/Tgl Lahir : ………………………….
Alamat : ...................................................... Pekerjaan : ……………………………….

Nama : ...................................................... Tempat/Tgl Lahir : ………………………….

Alamat : ...................................................... Pekerjaan : ……………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami :

1. Nama : .................................................... Tempat/Tgl Lahir ............................................

Alamat : ....................................................
2. Nama : .................................................... Tempat/Tgl Lahir ............................................
Alamat : ....................................................
3. Nama : .................................................... Tempat/Tgl Lahir ............................................
Alamat : ....................................................
4. Nama : .................................................... Tempat/Tgl Lahir ............................................
Alamat : ....................................................
5. Nama : ………………………………… Tempat/Tgl Lahir ……………………………..
Alamat : …………………………………
Adalah benar-benar ahli waris dari almarhum / almarhumah ........................................................... yang bertempat
tinggal terakhir di ........................................................................ Kelurahan Dukuh, Kecamatan Sidomukti, Kota
Salatiga yang telah meninggal dunia pada tanggal .............................................. mendiang semasa hidupnya
menikah dengan seorang Isteri/Suami bernama : ............................................ saat ini masih hidup / meninggal
pada tanggal ......................................... dan dari perkawinan almarhum / almarhumah meninggalkan ........... orang
anak dan .................. orang cucu dari anak nomor .......... dalam surat pernyataan ini.

Bahwa Surat Penyataan ini dibuat untuk ...................................................................................... dan kami para ahli
waris bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari data-data / identitas dari para ahli waris dan bersumpah
tidak ada ahli waris lainnya selain tersebut di atas dalam Surat Pernyataan ini.

Apabila di kemudian hari ada tuntutan / gugatan hukum dari pihak lain yang mengaku sebagai ahli waris, maka
semuanya akan menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya dan akan membebaskan pihak-pihak lain khususnya
pihak Kelurahan Dukuh dan Pihak Kecamatan Sidomukti dari tuntutan baik secara hukum Pidana maupun
Perdata.

..................., ........................................................
YANG MENYATAKAN

1. .......................................................... 1........................................ Materei Rp. 10.000,-

2. ..........................................................
3. ..........................................................
4. ..........................................................
5 ………………………………………
Dst.
2. ......................................
3. ......................................
4. ......................................
5………………………..
Saksi-Saksi

(...........................................) (.........................................)
MENGETAHUI

Nomor : ............................... Nomor : ...............................

Tanggal : ............................... Tanggal : ...............................

CAMAT ....................... LURAH .....................

........................................... .......................................