Ilustrasi Proposal Asuransi

(Ringkasan Informasi Produk dan Layanan Personal)

untuk

fodi

Nama Produk Asuransi

Sequis EduPlan Insurance

Dipresentasikan Oleh
SITI JUBAEDAH

Tanggal Pembuatan
16 Desember 2023

Kita tidak selamanya bisa diasuransikan,

sekarang saatnya memiliki asuransi untuk melindungi keluarga tercinta
demi hari esok yang lebih baik.

PT Asuransi Jiwa Sequis Life berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan
 SEQUIS EDUPLAN INSURANCE

Rincian Calon Tertanggung Rincian Asuransi

Nama Calon Tertanggung : fodi Uang Pertanggungan : Rp20.000.000,00
Usia Calon Tertanggung : 2 Tahun Bulanan : Rp855.594,00
Jenis Kelamin : Pria Metode Kuartalan : Rp2.519.249,00
Pembayaran
Premi Semesteran : Rp4.943.432,00
Rincian Calon Payor
Tahunan : Rp9.506.600,00
Nama Calon Pemegang Polis : ded
Masa Pembayaran Premi (MPP) : 3 Tahun
Usia Calon Pemegang Polis : 24 Tahun
Masa Pertanggungan Asuransi : 10 Tahun
Hubungan dengan Calon Tertanggung : Orang Tua/Anak

Nama Penerbit : PT Asuransi Jiwa Sequis Life Mata Uang : Rupiah

Jalur Distribusi : Keagenan

Nama Produk Asuransi Dasar/Tambahan Jenis Produk Deskripsi Produk

Sequis EduPlan Asuransi Dasar Asuransi Dwiguna Produk Asuransi Dwiguna yang
Insurance memberikan manfaat Meninggal
Dunia dan Manfaat Hidup berupa
Manfaat Dana Pendidikan Terjadwal

Masa Uang
Premi Tahunan
Pilihan Manfaat Asuransi Jenis MPP Pertanggungan Pertanggungan
(Rp)
Asuransi (Rp)

Dasar SH1
Sequis EduPlan Insurance : - 3 10 20.000.000 9.506.600

Total 9.506.600

Manfaat Polis Dasar - Sequis EduPlan Insurance

Manfaat Perlindungan : Apabila Tertanggung meninggal dunia dalam Masa Pertanggungan Asuransi,
maka Ahli Waris/Penerima Manfaat akan menerima 100% Uang
Pertanggungan. Setelah itu, Polis menjadi bebas Premi. Sebagai tambahan,
Dana Pendidikan akan dibayarkan menurut Jadwal Dana Pendidikan.
Selanjutnya, pertanggungan berakhir.
Manfaat Khusus – Dana : Tertanggung akan menerima Dana Pendidikan menurut Jadwal Dana
Pendidikan Pendidikan yang diberikan kepada Tertanggung yang hidup pada setiap
periode pembayaran.

Manfaat Hidup
Nomor Akhir Tahun Polis
(% Uang Pertanggungan)

1 4 10.0 %
2 7 10.0 %
3 10 50.0 %
4 11 25.0 %
5 12 25.0 %
6 13 25.0 %
7 14 40.0 %

Agen
Pem. Polis

16/12/2023 Proposal ini hanya ilustrasi - Bukan Kontrak Asuransi Halaman 1 dari 5
11074-IL01-OHEK0Y77D1 E & O.E.
 SEQUIS EDUPLAN INSURANCE

Rincian Calon Tertanggung Rincian Asuransi

Nama Calon Tertanggung : fodi Uang Pertanggungan : Rp20.000.000,00
Usia Calon Tertanggung : 2 Tahun Premi Modal : Rp9.506.600,00
Jenis Kelamin : Pria Masa Pembayaran Premi (MPP) : 3 Tahun
Masa Pertanggungan Asuransi : 10 Tahun

Ilustrasi Manfaat (Dalam ribuan Rupiah)

Tahun Premi Klaim Meninggal Nilai Tunai yang Tahapan Tahapan yang Total NT + Klaim Meninggal +
Polis Tahunan Dunia Dijamin (Akhir diinvestasikan Tahapan yg Tahapan yg
(Awal Tahun) (Akhir Tahun) (Akhir Tahun) Tahun) (Akhir Tahun) diinvestasikan diinvestasikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 9.507 20.000 2.606 - - 2.606 20.000

2 9.507 20.000 9.855 - - 9.855 20.000
3 9.507 20.000 18.686 - - 18.686 20.000
4 - 20.000 18.243 2.000 2.000 20.243 22.000
5 - 20.000 19.439 - 2.110 21.549 22.110
6 - 20.000 20.724 - 2.226 22.950 22.226
7 - 20.000 20.192 2.000 4.348 24.540 24.348
8 - 20.000 21.578 - 4.588 26.165 24.588
9 - 20.000 23.065 - 4.840 27.905 24.840
10 - 20.000 16.813 10.000 15.106 31.920 35.106
11 - - 14.047 5.000 20.937 34.984 20.937
12 - - 10.836 5.000 27.089 37.925 27.089
13 - - 7.146 5.000 33.578 40.724 33.578
14 - - - 8.000 43.425 43.425 43.425

Agen
Pem. Polis

16/12/2023 Proposal ini hanya ilustrasi - Bukan Kontrak Asuransi Halaman 2 dari 5
11074-IL01-OHEK0Y77D1 E & O.E.
 SEQUIS EDUPLAN INSURANCE

Catatan:

1. Angka pada kolom (5), (6) and (7) berdasarkan asumsi bahwa Tahapan diinvestasikan dengan asumsi bunga
5.5% per tahun (belum termasuk pajak). Asumsi bunga yang digunakan ditujukan hanya untuk ilustrasi dan
dapat berubah sewaktu – waktu tanpa pemberitahuan.
2. Ilustrasi di atas tidak termasuk Manfaat Asuransi Tambahan (jika ada). Jika terdapat Asuransi Tambahan,
Premi Asuransi Tambahan harus mengikuti Masa Pembayaran Premi Asuransi Tambahan.
3. Untuk penjelasan manfaat asuransi sesuai dengan manfaat dasar dan manfaat tambahan (jika ada) dapat
mengacu pada Deskripsi Manfaat.
4. Risiko Asuransi:
a. Risiko Likuiditas: Risiko aset investasi tidak dapat dikonversi menjadi uang tunai dengan segera atau
pada harga yang sesuai untuk memenuhi kewajiban keuangan secara tepat waktu.
b. Risiko Operasional: Risiko yang muncul dari proses internal yang tidak memadai, perilaku karyawan,
dan sistem operasional, atau dari kejadian eksternal yang mempengaruhi kegiatan operasional
perusahaan.
c. Risiko Ekonomi dan Perubahan Politik: Risiko yang berhubungan dengan perubahan kondisi ekonomi,
kebijakan politik, hukum dan peraturan pemerintah yang berkaitan dengan dunia investasi dan usaha
baik di dalam maupun luar negeri.
d. Risiko Klaim: Risiko manfaat asuransi tidak dapat dibayarkan jika risiko terjadi akibat hal-hal yang
dikecualikan dalam Polis.
5. Pengecualian Asuransi:
Manfaat Meninggal Dunia tidak berlaku untuk kematian yang diakibatkan secara langsung ataupun
tidak langsung, seluruhnya atau sebagian, oleh hal-hal berikut ini:
a. Bunuh diri apabila peristiwa itu terjadi dalam waktu 2 (dua) tahun setelah Pertanggungan
berlaku atau dalam waktu 2 (dua) tahun sejak tanggal pemulihan Polis, yang mana yang paling
akhir;
b. hukuman mati oleh pengadilan;
c. pekerjaan/jabatan Tertanggung yang mengandung risiko sebagai militer, polisi, pilot, buruh
tambang, sepanjang risiko jabatan itu tidak dipertanggungkan atau tidak dicantumkan dalam
aplikasi;
d. olahraga atau kesenangan/hobi Tertanggung yang mengandung bahaya termasuk tetapi tidak
terbatas pada balap mobil, balap motor, balap kuda, olahraga dirgantara, berlayar, mendaki
gunung, bertinju serta olahraga lain yang mengandung bahaya dan risiko yang sama sepanjang
kegiatan olahraga/hobi tersebut tidak dipertanggungkan;
e. perbuatan kejahatan yang dilakukan dengan sengaja oleh mereka yang berkepentingan dengan
Pertanggungan ini; atau
f. perbuatan dan/atau percobaan melanggar hukum.
6. Persyaratan dan Tata Cara Asuransi:
a. Pengajuan Asuransi
i. Yang bermaksud mengadakan perjanjian Pertanggungan jiwa diwajibkan mengisi dengan lengkap
dan benar serta menandatangani dan/atau memberikan suatu bentuk persetujuan lainnya melalui
formulir-formulir yang berkaitan dengan permintaan Pertanggungan yang telah disediakan oleh
Penanggung dan melunasi pembayaran Premi pertama.
ii. Seluruh keterangan atas Tertanggung yang disebutkan dalam Surat Permintaan Asuransi (SPA)
dan formulir-formulir lainnya yang berkaitan dengan Pertanggungan jiwa menjadi dasar dari
kontrak Polis ini dan menjadi satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari Polis.
b. Pembayaran Premi
i. Premi harus dibayar di muka dengan pilihan metode pembayaran menggunakan pendebitan kartu
kredit/auto debit atau transfer bank ke PT Asuransi Jiwa Sequis Life, dan semua biaya yang
timbul ditanggung oleh Pemegang Polis.
ii. Premi yang telah dibayar dan telah melampaui masa freelook tidak dapat ditarik kembali.
c. Pengajuan Klaim Penanggung akan membayarkan Manfaat Asuransi paling lama 30 (tiga puluh) hari
kalender sejak klaim disetujui oleh Penanggung dan adanya kesepakatan antara Pemegang Polis atau
Ahli Waris dengan Penanggung, atau kepastian mengenai jumlah klaim yang harus dibayar, mana yang
lebih singkat.
Manfaat Asuransi ini akan diberikan setelah klaim disetujui oleh Penanggung. Klaim atas Polis dapat
dilakukan dengan mengacu pada ketentuan dan syarat-syarat Manfaat Asuransi dengan memenuhi
persyaratan sebagai berikut:

Agen
Pem. Polis

16/12/2023 Proposal ini hanya ilustrasi - Bukan Kontrak Asuransi Halaman 3 dari 5
11074-IL01-OHEK0Y77D1 E & O.E.
 SEQUIS EDUPLAN INSURANCE

i. Dokumen yang harus diajukan apabila Tertanggung meninggal dunia:

Polis asli;
Formulir pengajuan klaim kematian (disediakan oleh Penanggung);
Formulir keterangan Ahli Waris (disediakan oleh Penanggung);
Formulir Surat Keterangan Dokter (disediakan oleh Penanggung);
Fotokopi kartu identitas diri Ahli Waris dan/atau Tertanggung;
Fotokopi Kartu Keluarga atau Akta Kelahiran atau dokumen lain yang membuktikan
hubungan Ahli Waris dengan Tertanggung;
Akta Kematian (asli/legalisir) atau Surat Keterangan Meninggal dari Pemerintah Daerah dan
dari pihak medis (asli/legalisir);
Surat Keterangan Kecelakaan dari Kepolisian apabila meninggal dunia karena Kecelakaan;
dan
Dokumen lain yang diperlukan sehubungan dengan proses klaim.
ii. Dokumen yang harus diajukan apabila Tertanggung hidup di akhir kontrak:
Polis asli;
Permohonan tertulis dari Pemegang Polis;
Bukti diri Pemegang Polis; dan
Dokumen lain yang diperlukan sehubungan dengan proses klaim.
7. Informasi Tambahan
a. Lien Clause
Apabila Tertanggung adalah anak-anak dan meninggal dunia bukan karena Kecelakaan sebelum usia 5
tahun, maka Uang Pertanggungan akan dikalikan dengan Faktor Lien yang berlaku sesuai dengan
ketentuan pada tabel sebagai berikut:

Manfaat Meninggal Dunia

Usia*) saat Tertanggung Meninggal Dunia
(% dari Uang Pertanggungan)

<1 Tahun 40%

1 - <2 Tahun 60%
2 - <3 Tahun 70%
3 - <4 Tahun 80%
4 - <5 Tahun 90%
5 Tahun atau lebih 100%
*)Usia yang sebenarnya pada saat klaim terjadi.
b. Asuransi Tambahan
Produk ini dapat ditambahkan Asuransi Tambahan (mengikuti ketentuan yang berlaku).
c. Masa Uji
Masa Uji ditetapkan 2 (dua) tahun dari Tanggal Mulai Kontrak sebagaimana disebutkan dalam Halaman
Data Polis atau tanggal pemulihan Polis (jika ada), yang mana yang paling akhir. Apabila dalam Masa
Uji diketahui oleh Penanggung bahwa keterangan yang diberikan dalam Surat Permintaan Asuransi
(SPA) serta keterangan lainnya yang berhubungan dengan Pertanggungan ini tidak benar atau tidak
lengkap atau tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya baik disengaja maupun tidak sehingga
menimbulkan persepsi yang salah atas disetujuinya Pertanggungan ini, maka Penanggung mempunyai
hak untuk membatalkan Polis dan menolak klaim yang diajukan oleh Pemegang Polis dan/atau Ahli
Waris tanpa kewajiban membayar apapun.
9. Proposal penawaran ini bukan kontrak asuransi. Penjelasan mengenai Manfaat, Batasan, Pengecualian,
Syarat dan Ketentuan mengacu pada Syarat-Syarat Umum Polis dan Syarat-Syarat Khusus Polis (jika ada).
10. Kesalahan dan Kelalaian Dikecualikan (E & O.E.).

Agen
Pem. Polis

16/12/2023 Proposal ini hanya ilustrasi - Bukan Kontrak Asuransi Halaman 4 dari 5
11074-IL01-OHEK0Y77D1 E & O.E.
 SEQUIS EDUPLAN INSURANCE

Disclaimer:

Ringkasan Informasi Produk dan Layanan Personal ini merupakan penjelasan singkat dari produk Sequis EduPlan
Insurance dan bukan merupakan bagian dari Polis.
Keputusan klaim sepenuhnya merupakan keputusan Penanggung dengan mengikuti ketentuan yang tercantum pada
ketentuan Polis Sequis EduPlan Insurance.
Keterangan lebih lanjut dapat Anda temukan pada ketentuan Polis (Syarat-Syarat Umum Polis, Syarat-Syarat Khusus
Polis, dan/atau endorsemen dan/atau dokumen lain sehubungan dengan Polis) yang diterbitkan Penanggung. Jika ada
perbedaan antara Polis dengan dokumen lainnya maka ketentuan Polis yang dinyatakan berlaku.
Anda telah membaca, menerima penjelasan, dan memahami produk asuransi jiwa sesuai Ringkasan Informasi Produk
dan Layanan Personal ini.
Ringkasan Informasi Produk dan Layanan Personal ini bukan merupakan bagian dari aplikasi pengajuan asuransi dan
Polis.
Anda wajib untuk tetap membaca, memahami dan menandatangani aplikasi pengajuan asuransi dan Polis.
Anda harus membaca dengan teliti Ringkasan Informasi Produk dan Layanan Personal ini sebelum menyetujui
pembelian produk dan berhak bertanya kepada pegawai Perusahaan Asuransi atas semua hal terkait Ringkasan
Informasi Produk dan Layanan Personal ini.

Produk ini telah mendapat otorisasi dari dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan. Untuk keterangan lebih lengkap atau
pengaduan, dapat disampaikan melalui email care@sequislife.com atau menghubungi (021) 2994 2929.

___________, ____________20____

Saya telah menjelaskan ilustrasi/Ringkasan Informasi Produk Saya telah membaca manfaat, pengecualian dan catatan di
dan Layanan Personal ini, termasuk manfaat, pengecualian atas, memahami dan menyetujui bahwa proposal/Ringkasan
dan catatannya kepada Pemegang Polis. Informasi Produk dan Layanan Personal ini hanya merupakan
ilustrasi.

Nama Agen : SITI JUBAEDAH Nama Pemegang Polis : ded

Nomor Agen : 90878 Tanda Tangan Pemegang Polis :

Tanda Tangan Agen :

Agen
Pem. Polis

16/12/2023 Proposal ini hanya ilustrasi - Bukan Kontrak Asuransi Halaman 5 dari 5
11074-IL01-OHEK0Y77D1 E & O.E.