SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..............................................................................
Tempat Tanggal Lahir: ..............................................................................
Agama : ..............................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................
Alamat : ..............................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar-benar berstatus jejaka/perawan
dan belum pernah menikah dengan siapapun baik secara agama, adat, maupun pemerintahan.
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan / tekanan dari pihak
manapun. Apabila pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia
mempertanggungjawabkannya sesuai dengan hukum yang berlaku.

Dukuh, ...................................
Yang menyatakan

...............................................