Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap

: ..............................................................................

Tempat/Tanggal Lahir

: ..............................................................................

Agama

: ..............................................................................

Jenis Kelamin

: Pria / Wanita *)

Nomor KTP/SIM

: ..............................................................................

Alamat

: ..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana
kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai Swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/TNI/POLRI;
4. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan pemerintah;
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
.,.. 2010
Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp. 6.000,-

*) Coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGAJUKAN
PINDAH/MUTASI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, :
Nama Lengkap

: dr. Dinda Sartika Fitri Jambak

Tempat/Tanggal Lahir : Sibolga, 21 juni 1988

Agama
Jenis Kelamin
Pangkat/Gol

: ISLAM
: Wanita
: Penata Muda Tk.I

Jabatan

: Staff Dokter Pelabuhan Sambas Kota Sibolga

Alamat

: Jl. Kapt.Tandean No.03 Kotabaringin Sibolga

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya bertugas

sebagai Staff Dokter Pelabuhan Sambas Kota Sibolga setelah Pelatihan
General Emergency Life Support (GELS) untuk Tenaga Dokter Sesumatera Utara yang diselenggarakan oleh Oleh Dinas Kesehatan Provinsi
Sumatera Utara Tahun 2015 , saya tidak akan mengajukan mutasi/pindah
unit kerja minimal 2 (dua) tahun sejak saya diangkat menjadi PNS.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan tanpa
paksaan serta dapat dipergunakan seperlunya.
Sibolga,

Oktober 2015

Dr. Dinda Sartika Fitri Jambak

NIP. 19880621 201507 2 001

TIDAK AKAN MENUNTUT PEYESUAIAN

IJAZAH
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Adalah pelamar CPNS Kementerian Sosial RI Formasi
Tahun 2010 :
Nama Lengkap

: ..............................................................................

Tempat/Tanggal Lahir

: ..............................................................................

Agama

: ..............................................................................

Jenis Kelamin

: Pria / Wanita *)

Nomor KTP/SIM

: ..............................................................................

Alamat

: ..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Apabila saya dinyatakan lulus dan
diangkat menjadi CPNS Kementerian Sosial RI, saya tidak akan menuntut penyesuaian ijazah
yang saya miliki atau saya peroleh sebelum saya diangkat menjadi CPNS Kementerian Sosial
RI.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
.,.. 2010
Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp. 6.000,-

*) Coret yang tidak perlu

SURAT
IZIN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap
Tempat/Tanggal Lahir
Agama
Jenis Kelamin
Nomor KTP/SIM
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:
:
:
:

..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
Pria / Wanita *)
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................

Adalah Suami/Istri/Orang Tua *) dari pelamar CPNS Kementerian Sosial RI Formasi Tahun
2010 :
Nama Lengkap
Tempat/Tanggal Lahir
Agama
Jenis Kelamin
Nomor Register Pendaftaran
Alamat

:
:
:
:
:
:

..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
Pria / Wanita *)
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya memberikan izin kepada
Suami/Istri/Anak *) saya untuk melamar menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS)
Kementerian Sosial RI dan siap menerima segala konsekuensinya.
Surat izin ini saya buat dengan sesungguhnya, dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak
manapun, dan saya bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
.,.. 2010
Yang Memberi Izin,

Materai
Rp. 6.000,-

(
*) Coret yang tidak perlu
Kelengkapan Berkas Rekrutmen CPNS Kementerian Sosial RI
Formasi Tahun 2010

Hal 4 dari 4