SURAT PENYATAAN

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .............................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .............................................
Nomor KTP : .............................................
Jenis Kelamin : (Laki-laki / Perempuan)
Pekerjaan : .............................................
Alamat Rumah : .............................................
Kelurahan : .............................................
Kecamatan : .............................................
Kota : .............................................
No. Telepon/HP : .............................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak sedang menjabat sebagai pengurus RT, RW, anggota Lembaga Musyawarah
Kelurahan (LMK) dan anggota Forum Kewaspadaan Dini Masyarakat (FKDM) dan saya
tidak memiliki afiliasi dan/atau menjadi anggota/pengurus partai politik tertentu;
2. Tidak akan melakukan praktek korupsi, kolusi dan nepotisme (KKN);
3. Tidak pernah mengkonsumsi /menggunakan narkotika, psikotropika, zat adiktif lainnya
dan tidak pernah terlibat dalam jaringan atau sindikat peredaran gelap narkoba;
4. Tidak akan menuntut PA/KPA, PPK dan PPBJ jika anggaran dibatalkan akibat
dicoretnya / pengurangan anggaran.

Surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan sebagai Calon Pekerja
Penanganan Prasarana Sarana Umum (PPSU) Kelurahan Utan Kayu Selatan Tahun
Anggaran 2023.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran dalam
keadaan sehat jasmani dan rohani. Apabila pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut
dengan hukum yang berlaku atau dikeluarkan dari Pekerja PPSU Jika terpilih pada Tahun
Anggaran 2023.

Jakarta, Desember 2022

Yang membuat pernyataan

Materai 10.000
.......................................