SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................................................................................

Tempat dan tanggal lahir : ..............................................................................................

Jenis Kelamin : ..............................................................................................

NIK : ..............................................................................................

Pendidikan : ..............................................................................................

Umur : ..............................................................................................

Agama : ..............................................................................................

Alamat : ..............................................................................................

Nomor Tlp. Rumah/

Handphone : ..............................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Warga Negara Indonesia yang bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat
kepada Pancasila, UUD 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik
Daerah);
4. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
5. Tidak terlibat dalam organisasi kemasyarakatan yang dinyatakan terlarang oleh pemerintah;
6. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
7. Sehat jasmani dan rohani serta tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-
obatan terlarang atau sejenisnya;
8. Bersedia mengabdi dan tidak mengajukan pindah dengan alasan pribadi paling singkat
selama 10 (sepuluh) tahun sejak Terhitung Mulai Tanggal (TMT) pengangkatan sebagai
Pegawai Negeri Sipil (PNS) pada Instansi Kementerian Perhubungan;
9. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh Instansi Kementerian Perhubungan;
10. Tidak bertato/bekas tato dan tindik/bekas tindik pada anggota badan lainnya selain di telinga
(bagi wanita) kecuali disebabkan oleh ketentuan agama atau adat dan tidak bertato/bekas
tato dan tindik/bekas tindik pada anggota badan (bagi pria) kecuali disebabkan oleh
ketentuan agama atau adat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ditemukan
data yang tidak benar, maka saya bersedia diproses sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Yang membuat pernyataan

…………., …………………….. 2022

Materai Rp. 10.000

……………………………………….