SURAT PERNYATAAAN

MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA

REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945,
MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEBUTUHAN NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………..
NIK : …………………………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………..
Agama : …………………………………………………………………………………………..
Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………………………………………..
Pendidikan : …………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………………………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya memegang teguh dan mengamalkan

Pancasila, Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan
dan memelihara keutuhan Nnegara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Paninggaran, …………………………………..

Yang membuat Pernyataan,

MATERAI
Rp 10.000

………………………………………………………..

Panitia Penjaringan & Penyaringan Perangkat Desa Paninggaran Tahun 2022