SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap Orang Tua : ……………………………………………………………………………………
NIK : ……………………………………………………………………………………
Nama Calon Siswa : ……………………………………………………………………………………
NIK : ……………………………………………………………………………………
Sekolah Asal : ……………………………………………………………………………………
Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
No. HP : ……………………………………………………………………………………
Email : ……………………………………………………………………………………

MENYATAKAN
1. Bahwa seluruh data/ informasi yang diberikan dalam dokumen persyaratan PPDB di
Kota Depok ini adalah benar;
2. Bahwa saya tidak akan melakukan suap menyuap dan/ atau perbuatan yang melawan
hukum dalam pelaksanaan PPDB ini;
3. Apabila dikemudian hari ternyata apa yang saya nyatakan tersebut tidak benar, maka
saya bersedia dikenakan sanksi/ hukum menurut ketentuan peraturan perundang-
undangan, dan dianggap gugur/ tidak terima;
4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan
dibuat dengan sebenar-benarnya.

Depok, …………………………… 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai

10.000

( …………………………………………….. )