SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………….……………………….
Tempat/Tgl Lahir : ……………………………………….……………………….
NIK : ……………………………………….……………………….
Alamat : ……………………………………….……………………….
………………………………………….…………………….
Pekerjaan : ……………………………………….……………………….
Adalah Benar Orang tua/Wali dari calon peserta didik
Nama : …………………………………….………………………….
Tempat/Tgl. Lahir : …………………………….………………………………….
NIK : ….…………………………………………………………….
Alamat : ….…………………………………………………………….
….…………………………………………………………….
Asal SMP : ….…………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan :
1. Seluruh Dokumen persyaratan pendaftaran yang disampaikan/di-upload
pada panitia / system PPDB SMA/SMK/SLB Tahun 2021 adalah benar
sesuai dengan keterangan yang tercantum dalam dokumen yang
disampaikan;
2. Seluruh dokumen yang disampaikan/di-upload pada panitia sifatnya
otentik dan dapat dibuktikan keasliannya oleh pihak manapun;
3. Jika dokumen yang disampaikan /di-upload, ternyata suatu saat terbukti
palsu atau keterangan yang disampaikan tidak sesuai dengan ketentuan
yang dipersyaratkan, maka saya bersedia diproses sesuai dengan
ketentuan hukum yang berlaku dan bersedia menanggung segala resiko
berupa pembatalan atas penetapan kelulusan peserta didik baru yang
akan diberikan oleh pihak panitia maupun pihak sekolah selaku
penyelenggara proses PPDB tingkat satuan pendidikan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
paksaan atau rekayasa dari pihak manapun, baik untuk kepentingan
pribadi maupun untuk kepentingan orang lain.
Sangatta, ………………………. 2021
Yang membuat pernyataan
Materai
Rp. 10.000

---------------------------------