SURAT PERNYATAAN TIDAK BUTA WARNA & BERTATO

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Orang Tua / Wali :………………………………………………………………

Nama calon Siswa/I :………………………………………………………………
No. UN :………………………………………………………………
Asal Sekolah SMP/MTs Sederajat :………………………………………………………………
Tempat / Tanggal Lahir :………………………………………………………………
Alamat :………………………………………………………………
No. HP :………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Segala data yang entrikan dalam formulir PPDB online adalah benar dan sah.
2. Tidak buta warna
3. Tidak memiliki Tato, tidak bertindik bagi pria dan tidak bertindik melebihi 2 tindik bagi
wanita

Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa ternyata saya buta warna, maka saya bersedia
dikenakan sanksi diskualifikasi disekolah tempat saya mendaftar dan diproses hukum sesuai
dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sadar
tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pekanbaru,........................ 2023
Orang Tua/Wali

MATERAI Rp. 10000,-

(......................................)