SURAT PERNYATAAN

KEABSAHAN, KEBENARAN DOKUMEN DAN TIDAK BERTINDIK DAN BERTATO

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Orang Tua/Wali : ........................................................

Nama Calon Siswa/i : ........................................................

No. UN : ........................................................

Asal Sekolah SMP/MTS Sederajat : ........................................................

Tempat/Tanggal Lahir : ........................................................

Alamat : ........................................................
No. HP : ........................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Segala data yang saya entrikan dalam formulir PPDB Online adalah Benar dan Sah.
2. Keabsahan Dokumen ( dokumen asli )
3. Tidak memiliki tato bagi pria dan wanita, dan tidak boleh tindik bagi pria dan tidak boleh
melibihi 2 tindik bagi wanita.

Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data dan atau dokumen-dokumen yang telah
saya unggah tidak benar/palsu, memiliki tato dan tindik untuk pria dan wanita sesuai dengan
ketentuan persyaratan peserta ppdb, maka saya bersedia dikenakan sanksi diskualifkasi
disekolah tempat saya mendaftar dan di proses hukum sesuai dengan peraturan dan
ketentuan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan
sadar tanpa ada paksaan dari pihakmanapun, dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

.................... , Juni 2020

Orang Tua/Wali ,

Materai
6000

(.......................................)