SURAT PERNYATAAN SAKSI

Yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : ............................................................
Tempat / Tgl Lahir : ............................................................
No. KTP : ............................................................
Alamat Sekarang : ............................................................
............................................................
2. Nama : ............................................................
Tempat / Tgl Lahir : ............................................................
No. KTP : ............................................................
Alamat Sekarang : ............................................................
............................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa,
Nama : ............................................................
Tempat / Tgl Lahir : ............................................................
No. KTP : ............................................................
Pekerjaan : ............................................................
Alamat Sekarang : ............................................................
............................................................

Telah mengalamai kecelakaan lalu lintas dalam perjalanan ...................................................................

Kendaraan yang digunakan : ............................................. No. Polisi : ...........................................
Bertabrakan dengan kendaraan : ............................................. No. Polisi : ...........................................
Lokasi Kejadian : ............................................. Tanggal Kejadian : ..............................

Uraian / Sebab terjadinya kecelakaan :

..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
Akibat yang dialami : ........................................................................................................................
Pertolongan pertama : ........................................................................................................................

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya, dan apabila dikemudian hari terbukti memberikan keterangan yang tidak benar, maka
dapat dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Duri, .............................................2017
Yang Membuat Pernyataan, Mengetahui,

Materai 6.000
(....................................) (.................................) (.................................)