SURAT PERNYATAAN

Kepada Yth.
BPJS Ketenagakerjaan Purwokerto

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : .....................................................................
Jabatan : .....................................................................
Perusahaan : .....................................................................
No Pendaftaran Perusahaan : .....................................................................
Alamat Perusahaan : .....................................................................
.....................................................................
Telephone & Fax : .....................................................................

Dengan ini kami ajukan klaim jaminan kecelakaan kerja pada tenaga kerja kami,
Nama : .....................................................................
No KPJ : .....................................................................

Kami informasikan bahwa tenaga kerja tersebut telah mengalami kecelakaan kerja
dan biaya pengobatan akan ditagihkan ke BPJS Ketenagakerjaan. Kecelakaan kerja
yang dialami oleh tenaga kerja kami adalah kecelakaan lalu lintas yang berakhir
damai dan peserta/ahli waris/pihak pelapor tidak menginginkan adanya santunan atau
manfaat lainnya dari PT. Jasa Raharja (Persero) meskipun peserta/ahli waris/pelapor
telah mengetahui bahwa peserta berhak mendapatkan santunan/manfaat lainnya
tersebut dari PT. Jasa Raharja (Persero) sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Demikian surat ini kami sampaikan untuk mendapatkan pelayanan sesuai dengan
peraturan yang berlaku.

………………….,.................................20........

materai
Rp. 10.000,-

____________________________
Pimpinan Perusahaan / Perusahaan Tenaga kerja / ahli waris