KETERANGAN SAKSI

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Muhammad Wali

Alamat : Hagu Selatan
Pekerjaan : Security

Dalam hal ini menjadi sebagai saksi 1

2. Nama : Bustami
Alamat : Lhoksukon
Pekerjaan : Perawat

Dalam hal ini menjadi sebagai saksi 2

Dengan ini menyatakan bahwa benar kami menyaksikan kecelakaan lalu lintas pada hari Jum’at
tgl 18 Desember 2015, dalam perjalanan dinas menuju Rumah Sakit Umum Sakinah
Lhokseumawe, dan sedang di perjalanan di daerah jalan utama tepatnya di depan kantor Bank BI
Sdr. Ema Juwita Kecelakaan dan langsung di larikan ke Rumah Sakit Umum Sakinah
Lhokseumawe.

Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.

Mengetahui,
Direktur 1. Saksi ( Muhammad Wali )
RSU.Sakinah

( dr.Reisna Refiana ) 2. Saksi ( Bustami )